股骨髁部粉碎性C型（按AO分类）骨折属复杂性关节内骨折，以往采用非手术治疗，但无满意的内固定材料，常致畸形愈合及关节强直。1993年以来，我院对36例股骨髁C型骨折行髁支持钢板内固定，取得满意效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男31例，女5例；年龄18～57岁，平均32.5岁。交通事故29例（其中驾驶摩托车致伤26例），高处坠落伤5例，机器伤2例。右侧14例，左侧22例。骨折根据AO分类^〔1〕，C₁型（较简单的股骨远端“T”形或“Y”形骨折）11例，C₂型（为双髁骨折并干骺端粉碎性骨折）15例，C₃型（双髁及干骺端粉碎性骨折）10例。其中新鲜骨折34例（有6例属于开放性骨折），陈旧性骨折2例。合并髌骨骨折6例，前交叉韧带损伤1例，半月板损伤2例，小腿骨折2例。6例开放性骨折采用急症手术内固定，28例闭合新鲜骨折均在1周内行手术治疗，2例陈旧性骨折在伤后2个月手术治疗。

1.2治疗方法入院后均行常规检查及术前准备。对骨折先采取制动、牵引等对症处理，根据病情及骨折类型设计手术治疗方案，选择左或右型适当长度的髁支持钢板。一般采用前外侧切口，充分暴露股骨内外髁及股骨远端。有内髁切线位骨折者，同时作内侧纵行切口，以便直视下复位（屈膝90°），恢复解剖完整性。对C₃型骨折者，先使切线位方向的骨折复位，用拉力螺钉做前后方向固定。使髁间骨折复位，并用3～4枚克氏针临时固定。在尽力屈膝牵引下使髁上骨折复位，维持复位后的位置，并将外侧的髁支持钢板做初步的固定。通常用2～4把骨折复位固定钳临时固定。检查旋转、对线和膝关节的活动度，并术中摄X线片，满意后用松质骨拉力钉通过钢板固定髁间骨折，用皮质骨钉固定股骨远段，骨缺损同时植入松质骨，切口常规置引流管接负压吸引器，术后24～72小时拔除。术后将患肢置于CPM上进行关节功能锻炼或最初4～5天置于髋膝屈曲90°位，即通常所说的90／90／90位，并每隔2小时改伸髋伸膝位2小时，并行股四头肌等长收缩锻炼，4～5天后开始进行膝关节主、被动锻炼，循序渐进。并根据骨折类型、手术复位修复的质量及临床X线片随访结果，调整锻炼强度及负重的重量和时间。

2结果

随访8～54个月，平均25个月。根据Veer^〔2〕评分标准，骨折全部愈合，无切口感染；功能恢复优18例（50％），良14例（38.9％），可3例（8.3％），差1例（2.7％），总优良率88.9％。

3讨论

3.1髁支持钢板治疗股骨髁C型骨折的优点股骨髁C型骨折是一类股骨髁复杂性骨折，波及关节面，属关节内骨折。而膝关节又是人体结构及功能最复杂的关节，只有解剖复位，才能恢复其伸屈功能及其稳定性的支撑作用。以往对此类复杂骨折采用非手术治疗很难达到解剖复位，因此其功能恢复亦受限，甚至导致残疾。而普通钢板或单纯松质骨螺钉也很难达到解剖复位；有时虽能达到解剖复位，也很难维持。尤其在C₂、C₃型骨折中，传统治疗方法更难达到满意效果，往往需要辅助石膏外固定，不能满足早期功能锻炼的需要。我们采用股骨髁支持钢板＋髁松质骨动力螺钉，基本上能够完成对C型骨折的复位后的牢固内固定。髁支持钢板与传统治疗相比，具有以下优点：①它与骨折处股骨髁解剖结构相适应，使固定更恰当、确实，符合生物学原理。②强度大，能支持头颈上肢及躯干传导来的重量而不致折弯、变形、断裂，便于患者早期功能锻炼。③能够完成在股骨髁矢状面运动轴方向对股骨髁间骨折的多点固定，由于髁支持钢板下端呈弧形叉状，与髁部接触面积大，可以多枚（6枚）松质骨拉力钉以不同角度对髁部骨折快进行立体固定，从而防止骨块的多方向移位，是其它类型的内固定材料所不能相比拟的。

3.2术中注意事项术中要复位关节内骨折块，并给予准确牢固松质骨螺钉固定。撬起所有嵌压的干骺端骨折块，若内侧有骨缺损或皮质缺乏支撑作用，或严重粉碎性骨折可能影响骨愈合的患者，要给予充分松质骨植骨，并用钝器砸实。另外，还要特别注意避免额状面或矢状面的对位对线不正，注意关节面缺损的修复，由于手术创面较大，干骺端松质骨渗血较多，为防止术后股四头肌，膝关节粘连及感染，常规切口置引流管接负压吸引器，术后24～72小时给予拔除。术中通过髁支持钢板固定髁间的拉力螺钉应保持平行于膝关节的矢状面运动轴，必要时预置导针做参照。对贴近关节面的螺钉及波及关节面骨折复位固定后，可术中拍片以确定复位情况及螺钉是否适当，必要时及时调整，避免术后拍片才发现不当之后补救不及，影响治疗效果。

3.3术后功能锻炼术后功能锻炼及指导患者正确锻炼避免盲目性，对治疗效果也有很大作用^〔3〕。我们对36例患者术后4～5天开始进行指导股四头肌等长收缩锻炼。有28例术后给予CPM机上锻炼，8例早期手术患者由于无CPM，术后即置90／90／90位与伸髋伸膝位交替，每2小时变更1次，4～5天后，循序渐进地主、被动活动膝关节。通过锻炼，一方面促进血液循环，减轻水肿；另一方面也可以刺激骨折部促进愈合，有利于防止“骨折病”的发生。

参考文献

1，荣国威，翟桂华，刘沂，等编译，骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995，382.

2，Neer CS，Grathan SA，Selten ML. Supracokdyor fractur of the adult femur.J Bon Surg（Am），1963，49：59.

3，Saltar RB.The biological effect of continuous passive motion on healing of full-tickness defects in articular cartilage.J Bone Joint Surg（Am），1980，62：1232.

（2000-01-06收稿）