紧急临时起搏是合并严重的心律失常危重患者的有效抢救方法。1987年10月～1999年8月，我院为39例患者施行了非透视下经颈内静脉紧急床边心脏起搏。现报告如下。

临床资料：本组男21例，女18例；年龄18～71岁。其中冠心病11例，病毒性心肌炎6例，高血压性心脏病4例，风心病3例，心肌病3例，心脏传导系统退形性变3例，有机磷农药中毒3例，低血钾2例，普罗帕酮中毒、洋地黄中毒、高血钾、射频消融术后房室传导阻滞（AVB）各1例。临床心律失常表现为Ⅲ°AVB18例，急性病态窦房结综合征7例，Ⅱ°AVB4例，扭转性室速3例，心脏骤停7例。

临时起搏方法：由于患者病情危重和不易搬动，39例患者均在床边施行临时起搏术。常规穿刺右侧颈内静脉，并放置7F动脉穿刺鞘管，再将预先塑型的心内起搏电极与临时起搏器连接，起搏电压为3V，频率为70次／min，导管前端插入鞘管后边起搏边缓慢推进。当观察到心电监护心电图（ECG）出现心室起搏ECG图形后，再将电极导管推进1～2cm，以2倍起搏域值电压起搏，固定电极导管外端，伤口用无菌纱布覆盖。

结果：①电极导管安置及起搏情况：39例患者右侧颈内静脉穿刺均获成功，电极导管平均经2.8（1～5）次推送后安置成功，从穿刺开始到心室起搏平均为97（60～360）s，电极导管插入长度为25～30cm，起搏域值平均为1.5（0.6～2.1）V，持续起搏时间为10～180h。②临床转归：34例患者经临时起搏后抢救成功，其中21例因传导阻滞未改善而安装了永久性心脏起搏器。死亡5例患者中4例为心脏骤停者，起搏操作成功，但发生电机械分离；另1例为普罗帕酮中毒患者，开始起搏有效，但最后出现心肌无应激现象。③并发症：2例患者穿刺时误入颈内动脉，但拔出穿刺针后经按压止血，无出血及血肿出现。3例患者并发电极脱位，其中1例心肌穿孔后电极进入心包而起搏失灵，在B超监视下拔出电极出现少量心包积液；另两例均在X线透视下重新成功安置电极导管。1例患者出现感染性心内膜炎，经及时拔除电极和积极抗感染治疗后治愈。

讨论：①静脉途径的选择：临时心脏起搏时多选用股静脉及锁骨下静脉，但我们认为右侧颈内静脉途径可能是最为适宜。因为：a.该静脉穿刺点在体表有明确标志，穿刺时不需患者摆放特殊体位，且该静脉粗大、固定，穿刺易成功。b.从右侧颈内静脉、上腔静脉、右心房到右心室近似为一直线，将电极导管经特殊塑型后可迅速送入右室，可为抢救赢得宝贵时间。c.穿刺时误入颈内动脉，只要能及时发现，拔出穿刺针，局部按压数分钟即可。鉴别颈内动、静脉困难时，可将静脉输液器与穿刺针相连接进行简单测压，即可明确区分。②电极导管的塑形及安置方法：最初我们选用普通的聚氯乙烯电极导管，由于其不易固定且硬度较大，有4例发生了电极脱位或造成了心肌穿孔。1998年2月改用硅橡胶电极导管后，由于其柔软且顶端呈伞状，在心室内容易固定，则无1例出现电极脱位现象。电极导管的塑型是成功的关键，我们将普通电极导管或硅橡胶电极之引导钢丝前端1.0～1.5cm处做一约130°角，然后再在第一角度后做一同向3.0～4.0cm弧状弯曲，经射频消融时再在x线透视下试送发现，第一角度可防止电极导管滑入下腔静脉，其圆弧前端指向左侧偏前，可使导管顺利通过三尖瓣。在实际临床应用中，我们采用边起搏边推进电极的方法，电极导管顶端指向左侧偏前20～30°缓慢推进电极，当有心室起搏ECG图形即说明导管已进入右室，采用这种方法将电极导管安置成功所需时间平均为97s。③床边起搏的优点和局限性：对于病情危重、不能搬动者，或没有X线设备而又需紧急起搏时，非透视下紧急床边起搏是一种有效的急救措施。但其操作者必须有较为熟练的心导管技术，否则较难成功。而且在非透视下操作，对电极导管的张力情况及在心室的位置无法知晓，因此电极导管容易脱位或造成心肌穿孔。另外，床边操作无菌条件较差，有可能继发严重感染，亦需引起注意。

（2000-01-09收稿）