1998年6月，我院对1例风湿性心脏病（下称风心病）患者同时行三瓣膜置换术，效果良好。现报告如下。

患者女，42岁。活动后心慌、气短14年，有咯血史。7年前曾因风心病二尖瓣狭窄合并心衰行二尖瓣闭式扩张术，术后症状明显减轻。2年前患者因病情恶化，不能平卧，行走困难而来我院。查体时于心尖区闻及双期收缩期杂音，以收缩期杂音（SM）为主，主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期杂音（DM），胸骨旁＜5听到Ⅲ级SM。肝大，腹水征（＋）。X线拍片示心脏明显增大，心胸比例67％。肺瘀血，两肺门阴影扩大，右肺下野可见数条Kerley“B”线。心脏呈普大型。心电图检查示心房、左室明显增大，心室劳损。彩色多普勒检查示四个心腔均明显增大，以右房、右室为主；二尖瓣面积为1.29cm×1.29cm，轻度返流；主动脉瓣中度返流，三尖瓣重度返流。

手术经胸骨正中劈开切口，纵行剪开心包，见心脏呈普大型，且主动脉根部可触及舒张期震颤。即在中低温体外循环下经主动脉根部斜切口，于冠状动脉开口处直接灌注冷停跳液。切开右心房和房间隔，见二尖瓣叶卷曲增厚，瓣下腱索增粗缩短，遂即切除瓣膜，保留后瓣的部分瓣下结构，用α－0的prolene线连续缝合，置换25F进口机械瓣。再切除增厚钙化的主动脉瓣，用无创伤缝合针线间断缝合，置换21F双叶进口机械瓣。缝合主动脉切口后，开放升主动脉，离开右心房切口，暴露三尖瓣，见其瓣叶增厚卷曲与腱索粘在一起，明显关闭不全，因成形不满意，故切除三尖瓣，间断加连续缝合，并置换29F生物瓣。术毕，缝合心脏切口，电击后心跳复跳，待循环稳定后停机，并逐层缝合切口。术后患者去监护室监护52小时后回病房，24天痊愈出院。

讨论：风心病多累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见。据报道，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣病变同存者约占5％。临床上对多瓣膜病变患者，多数情况下只需换1个心脏瓣膜，若二尖瓣和主动脉瓣病变严重则应用时置换。三尖瓣多为功能性关闭不全，故一般不需置换，仅行成形术；若为器质性病变，必须同时处理。心脏三瓣膜病变的手术置换指征为：①术前彩色多普勒（特别是食管超声）检查见瓣膜明增厚卷曲、钙化、关闭不全②心导管检查及心脏造影示瓣膜狭窄或中度以上关闭不全，冠状动脉狭窄及阻塞。③术中转机前，术者手指可伸到左右心房，探查瓣膜的活动情况及狭窄和返流的程度。④术中直视探查，进一步确定瓣膜病变程度，以决定多瓣膜置换。

对同时置换心脏三瓣膜者，术中应注意于转机后先切开主动脉根部，行冠状动脉开口直接灌注。切除病变主动脉瓣后，再切开右房及房间隔，剪除二尖瓣，保留部分小瓣的腱索，连续或间断缝合置换二尖瓣；然后间断缝合置换主动脉瓣，开放升主动脉后，间断加连续置换三尖瓣。因心脏三瓣膜同时置换手术时间较长，术中要加强心肌保护，转流温度保持在24～25℃，若采用温血冠状静脉窦持续灌注，效果会更好。

手术危险因素：①多瓣膜置换患者病史长，病变重，心功能受损严重。②以往有手术史，如二尖瓣闭式扩张或单瓣置换术。③左心室扩张严重，射血分数明显低下。④年龄＞65岁。⑤合并其他心脏病或多脏器功能不全，特别是冠状动脉硬化性心脏病。

手术预后：多瓣膜置换后患者预后良好。据报道，双瓣膜置换手术者的死亡率为5％～11％，三瓣膜者为11％～16％；但近期报道其死亡率有明显下降。有人报道103例多瓣膜置换患者，术后心功能恢复至Ⅰ级者占46％。

三尖瓣置换时需注意以下几点：①瓣膜选择。由于心功周期中的右半心房室压差均比左半心小，置换后人工瓣膜的启闭相对延缓，故在血流动力学上可出现不同程度的狭窄和关闭不全。在这一点上，人工生物瓣膜比机械瓣相对好些，但有退行性变的缺点。②人工三尖瓣型号。置换成人三尖瓣时，机械瓣要＞28号，生物瓣≥31号，以免术后发生瓣膜狭窄。③三尖瓣置换术后，约有6％的患者晚期出现完全性房室传导阻滞。④三尖瓣置换术后部分患者有体静脉高压、肝大及下肢肿胀等。⑤三尖瓣置换后的效果也与肺动脉高压、右室功能不良、右房压升高、左室功能低下及心脏瓣膜功能状况有关。

?