室间隔穿孔是心肌梗塞后严重的并发症之一，占心肌梗塞患者的1％～2％。1982～1997年，我们收治心肌梗塞后室间隔破裂患者13例，现报告如下。

1临床资料

本组男9例，女4例；年龄38～74岁，平均66岁。有高血压病史11例，糖尿病史2例。心肌梗塞后室间隔穿孔主要临 床表现为心脏杂音，其中11例在心梗后3～8天胸骨左缘和心尖部出现粗糙的收缩期杂音（Ⅱ～Ⅳ／6级），4例左前胸可触及震颤。4例于心脏杂音出现前2天有频发胸痛。13例有不同程度的左或（及）右心功能不全表现，其中2例并休克。胸部X线检查示肺瘀血7例，肺水肿2例，肺血增多4例。心电图检查示心肌梗塞位于前壁6例，前壁伴下壁3例，前壁伴下壁右室1例，下壁1例，下壁伴右室2例；其中3例并完全性右束支传导阻滞。1例心脏破裂后（胸痛伴心前区杂音）V₂R波较前增高，2例V₂～V₄ST段较前抬高0.05～0.2mv。超声心动图检查示左室大11例，伴左室室壁瘤6例、右室室壁瘤1例；室间隔破裂7例。

本组13例患者中，9例单纯给予内科保守治疗，主要措施为采用利尿、正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺，血管扩张剂硝普钠，并辅以主动脉球囊反搏术，存活4例；4例行手术（分别于梗塞后5天、7天、20天、6个月）治疗，存活3例，1例死于术中。

2讨论

据报道，室间隔破裂常发生在急性心肌梗塞后数小时至21天，1％～3％可致室间隔破裂，如未能进行有效治疗，其发病24小时的死亡率高达90％，占心肌梗塞死亡率的1％～3％；如果室间隔破裂孔小，左向右分流不大，且心肌梗塞面积不大，则病情相对稳定。因此，对本病应尽早明确诊断，并及时予以有效的治疗。

室间隔穿孔多发生在心尖区，并累及左心室壁。据统计，发生在室间隔前尖下部者占66％，后部占17％，中间部占13％，上部占4％，有时可出现多个穿孔^〔1〕。本组位于室间隔前部5例，后部2例。一般认为，破裂部位与冠状动脉分布有关，室间隔前部主要由左冠状动脉供应，后部则由右冠状动脉供应。当冠状动脉阻塞时，相应部位的室间隔可发生缺血、坏死及破裂穿孔。

室间隔穿孔见于60岁左右老年人。本组平均年龄66岁，多发生于初发急性心肌梗塞后第4～12（平均7）天。患者多无心绞痛、心力衰竭及心肌梗塞病史。室间隔破裂的先兆多为梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音，破裂前可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等，心梗期间，劳力、紧张及持续高血压或药物致血压骤升等，均可促发心脏破裂。室间隔穿孔后，98％的患者在胸骨左缘第3、4肋间可闻及全收缩期杂音，48％伴有震颤。据本组资料分析，室间隔破裂易发生于以下情况：①梗塞后第1周内；②初发透壁梗塞，无心力衰竭及较重的心绞痛史；③发病前心脏无增大；④梗塞后出现持久或反复发作的剧烈胸痛；⑤年龄＞60岁；⑥前壁心肌梗塞；⑦发病前有高血压病史。

室间隔穿孔发生后可表现为心源性休克、肺水肿、右心衰竭，病情多突然恶化。本组均有不同程度的左、右心功能不全，其中2例并休克。Swaw－Ganz导管监测可发现右室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压增高，右心室血氧含量高于右房，证明有左向右分流存在，手术前后血流动力学监测对了解左、右心功能，指导治疗，判断疗效均有极其重要的价值。超声心动图检查可明确室间隔破裂的部位、裂口大小、分流量、心功能、有无室壁瘤及二尖瓣运动异常等，但其对室间隔破裂的诊断率较低。据报道，二维超声心动图加多普勒心流频谱或声学造影检查为行之有效的检查手段。

心肌梗塞后，室间隔破裂的内科治疗主要是针对急性心肌梗塞、室间隔破裂所致的休克进行处理，效果不满意；及时行主动脉球囊反搏术可降低心脏前后负荷，减少分流量，维持左心功能，为改善患者术前全身情况，术中、术后心脏辅助及手术成功奠定基础。除少数心肌梗塞后室间隔破裂患者有可能自发性闭合外，大部分需行手术修补，这也是本病唯一有效的疗法。其手术时机及方法尚有争议。有人认为，手术最好在穿孔后3～6周进行，因此时患者心功能及梗塞区已稳定，穿孔边缘形成纤维化，易于直接缝合或补片。亦有人认为，多数患者可能 发病后1周内死亡，故主张早期（＜2周）手术。本组行保守治疗9例，存活4例；行手术治疗4例，分别于梗塞后第5天、7天、20天、6个月手术，存活3例，其中1例死于术中。

总之，心肌梗塞后室间隔缺损破裂的治疗比较棘手，手术要根据患者的自身条件及医院技术设备而定。对缺损小者，可待缺损周围心肌斑痕形成（仅4～6周）后再行手术治疗；对缺损大且病情危重、内科治疗效果差者，可在主动脉内球囊反搏术辅助下进行手术治疗。

3参考文献

1，何忠良，严志琨.急性心肌梗塞并发室间隔穿孔.中国循环杂志，1990，5（2）：151.

2，艾东.心肌梗塞后室间隔穿孔的早期诊断和治疗.中国循环杂志，1995，10（7）：387.

（2000-03-17收稿）