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临床资料：本组男6例，女1例；年龄17～61岁，平均38.4岁。腹部闭合性损伤6例（撞伤4例，坠落伤、挤压伤各1例），开放性损伤1例（为刀刺伤）。损伤位于十二指肠球部及降部交界处1例，降部3例，横部2例，球部及降部1例。合并肝破裂2例，胰腺损伤1例，颅脑损伤及桡骨骨折1例。本组经手术治疗，治愈5例，死亡2例（死于肠瘘、感染性休克各1例）。
讨论：十二指肠损伤多为暴力伤所致，其中以车祸最多，坠落、砸伤次之，锐器伤和医源性损伤少见。钝性伤系突然暴力使幽门和十二指肠空肠曲突然关闭，导致闭袢状的十二指肠腔内压力骤增引起破裂。直接损伤则是由暴力将十二指肠第一或第三、四部直接推向脊椎形成的挤切力（剪力）所致。
十二指肠破裂，肠内容物流入腹腔时，即有腹膜炎体征，其临床表现与胃十二指肠穿孔相似，容易诊断。而腹膜后十二指肠损伤则术前较难诊断，因为损伤后的出血、胰液、肠液、胆汁及气体等可能仅局限于腹膜后间隙，早期腹膜刺激征不典型。如同时合并其他脏器损伤，则更易混淆诊断。有下列情况者可考虑为十二指肠损伤：①上腹部钝性伤后出现腹膜刺激征，即使腹腔穿刺和X线检查阴性也应考虑；②上腹部钝性伤后症状和体征有加重趋势，并出现低血压和呕吐血性液体；③伤后右上腹或腰部疼痛向会阴部及肩部放射；④X线检查发现右侧腰大肌形状模糊或右肾周围积气；⑤腹腔镜检查示上腹部腹膜后血肿伴胆汁染色或合并气泡。
对确诊或怀疑十二指肠损伤并有探查指征者，应及早进行手术，合并休克者应在有效抗休克治疗后施术。根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度选择术式，手术原则为：①对破口较小、损伤时间短、腹腔污染轻者，可行单纯破口修补、十二指肠减压术，但应注意彻底剪除失活组织，术后置腹腔引流。本组3例，1例痊愈，1例死亡，1例肠瘘后再行空肠造瘘及腹腔引流痊愈。②对创口较大，直接修补易造成狭窄者，可行带蒂空肠片修补术，同时应用十二指肠憩室化术式，即十二指肠造瘘、空肠造瘘、胃幽门封闭、胃空肠吻合、胆总管引流。③对损伤较大，直接修补难以完成者，也可行破口与空肠Roux-Y吻合术、十二指肠憩室化改良术。本组2例应用此术，存活1例，另1例因严重腹膜后感染引起感染性休克，术后数小时死亡。④十二指肠憩室化再简化手术，即破口修补、十二指肠造瘘、空肠造瘘、胃幽门可吸收线封闭，本组应用此术式1例存活。我们体会，以单纯修补、十二指肠插管引流和十二指肠憩室化再简化手术为佳，前者简单易行，适用于较小破裂；后者可用于多数患者，且不改变其生理结构。
（2000-03-07收稿）
