酒精性脂肪肝是酒精性肝病中最常见、最早期的病理组织学类型，近年来，随着酒精饮料消费的日益增长，其发病率呈上升趋势。

1病因与发病机理

酒精饮料中的主要成分为乙醇，其次为少量纤维素、营养素、未发酵的碳水化合物、乙醛、酯类与其他小分子物质，其中乙醇为导致酒精性脂肪肝的主要原因。

饮酒量和饮酒时程是造成肝损害及其严重程度的决定因素。每日平均饮酒量超过160g即为酗酒。若反复大量饮酒，即使未达中毒剂量，只需8天就可形成脂肪肝。酒精造成肝内脂肪蓄积的主要原因为乙醇和乙醛在肝内的代谢途径造成肝内脂肪酸氧化作用受损，脂肪酸摄入增加，脂肪酸酯化为三酸甘油酯（简称TG）增加，脂蛋白生物合成降低并排泄减少等。饮酒后，除2％～10％的乙醇由肾、肺排出，15％由肝外器官代谢以外，绝大部分乙醇在肝内代谢。肝细胞胞浆内的乙醇脱氢酶（ADH）、微粒体内的乙醇氧化酶系统（MEOS）及过氧化物酶体内的触酶，可使乙醇氧化为乙醛，后者在线粒体乙醛脱氢酶（ALDH）作用下变为乙酸，然后乙酸进入血流，在肝外组织参加三羧酸循环，代谢为CO₂、水和能量。部分乙酸在线粒体内与辅酶A激活，形成乙酰辅酶A，乙酰辅酶A或进入三羧酸循环，或合成脂肪酸。因此，乙醇本身便是合成脂肪酸的基质。乙醇在肝内氧化时，氧化型辅酶A（NAD）转变为还原型辅酶A（NADH），使NAD减少、NADH增多、NADH／NAD比值增加，从而使肝细胞内三羧酸循环中的柠檬酸合成酶、异柠檬酸去氢酶和α酮戊二酸氧化等步骤受到抑制，结果造成脂肪酸β氧化减少，脂肪酸堆积；NADH增加可使磷酸二羟丙酮转变为3-磷酸-L-甘油，脂肪酸和3-磷酸-L-甘油为TG合成的前驱物质，如此导致肝内TG合成增加。肝细胞内的TG可装配成极低密度脂蛋白（VLDL）从肝脏输出，但由于肝脏微管系统功能失常，造成VLDL从肝内输出与TG的形成并不平行，故可造成TG肝内蓄积。长期酗酒导致β氧化功能丢失，可损害线粒体的结构，进一步促进脂肪肝形成。另外，酗酒可诱发微粒体酵素磷酸甘油转酰基酶活性增高，促使肝脏摄取循环中的脂类增加，同时也使碳水化合物加速合成脂肪酸。酗酒导致肝内脂肪蓄积也受性别、营养状况、饮食习惯及ADH、ALDH的遗传学特征等因素的影响。由于妇女胃内ADH含量低，其导致胃内乙醇氧化的作用低于男性，故酒对妇女肝脏损害作用更严重。酗酒人群常存在因摄入减少、吸收不良、代谢异常，以及各种维生素、微量元素、主要营养素的贮存减少与排泄增加而引起的营养不良，此种恶性营养不良（kwashiorkor）可发生脂肪肝；若饮酒佐以高脂酒肴，可加速脂肪肝的形成。近年来，对酒精性肝损害的研究已进入分子遗传学阶段，研究表明，ADH与ALDH基因的多态现象决定着不同个体对酒精耐受性的不同。可见酒精性脂肪肝的脂肪蓄积有数种机理起作用，其可通过食品脂类、脂肪组织储存的脂类或肝内合成脂类造成脂肪蓄积，三种脂类之一可作为首发作用的启动机理，激活整个恶性互动体系。由于肝静脉周围区带内氧张力甚低，因此该区带内NADH／NAD比率紊乱最显著，脂肪蓄积最明显。肝内TG蓄积及伴随的水和蛋白质滞留，共同造成肝细胞气球样变和肝内压力增高，进而导致血管阻力增加，肝中心小叶区带血流降低。同时，在长期酗酒过程中，肝内压力增高可刺激胶原蛋白合成，并沉积于淋巴间隙内，造成肝纤维化。

2病理学改变

乙醇引起的肝损害病理改变有三种基本类型，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。所有酗酒者均有肝脂肪变性，戒酒后脂肪肝可迅速消失，提示脂肪肝并非酒精性肝炎、酒精性肝硬化的前驱病变。肝脂肪变性可单独存在，也可与酒精性肝炎或酒精性肝硬化伴同。然而单纯脂肪肝几乎很少能发展为肝硬化。

酒精性脂肪肝的病理改变为肝脏体积增大，触之较正常肝脏略硬，因脂化而呈黄色外观。光学显微镜下可见肝细胞呈大泡性脂肪变性，肝细胞肿胀，单个大脂泡将肝细胞核挤向一侧。有时细胞膜胀大破裂，由2个或更多的细胞融合成脂肪囊肿，囊肿破裂可致炎症渗出和淋巴细胞浸润。部分肝细胞浆内可见酒精小体。电镜观察可见肝细胞线粒体肿大，甚至破裂。若彻底戒酒、适当治疗，肝内脂肪可很快消失，恢复正常肝实质细胞形态。

3诊断与预后

酒精性脂肪肝的诊断可参考以下条件：①常年酗酒者出现肝肿大，即使无明显肝区压痛。②肝功能正常或AST、ALT轻度改变。在排除胆汁淤积及肝、胆系统肿瘤的前提下，GGT显著升高有助于与其他病因所致的脂肪肝相鉴别。③影像学检查如CT、B超、MRI及核素扫描有助于脂肪肝的诊断。但应注意局限性脂肪肝与肝脓肿或肝转移瘤的鉴别。④肝组织学检查有确定脂肪肝诊断及鉴别酒精性肝病类型的价值，其对合并HBV或HCV感染酗酒者肝损害的正确诊断亦有较高的参考意义，但不必做为常规诊断手段。

酒精性脂肪肝患者大多预后良好。只要患者彻底戒酒，一般平均3个月内就可康复如常，若继续饮酒则后果严重。严重脂肪肝患者也可因脂肪囊肿破裂致肺栓塞而猝死。

酒精性脂肪肝的治疗必须以彻底戒酒为前提，配合适当治疗效果理想。同样，彻底戒酒也是预防酒精性脂肪肝的唯一途径。