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患者男，56岁，因呕血、便血1天（出血量约1500ml），于1999年7月25日入院。有酗酒史20余年。查体：P102／min，Bp8／6kPa。重度贫血貌。余无阳性体征。实验室检查：Hb50g／L，PLT127×109／L，红细胞压积0.132。肝功能检查正常。大便潜血试验（）。B超示轻度肝硬化。经内科输血、止血药物等综合治疗无效而急症手术。术中见肝脏稍大，无结节，食管胃底血管无曲张。探查胃、十二指肠、脾脏及胆系均无阳性发现。空肠200cm肠腔内充满紫蓝色积血。打开胃腔，见粘膜尚正常，无出血、糜烂、溃疡及肿瘤等。用肠钳阻断空肠，以去甲肾上腺素水盐水十二指肠腔内灌注后，胃镜示十二指肠降部中段前外侧壁有一约0.5cm×0.8cm青紫色隆起，表面有新鲜血迹。术中诊断十二指肠血管瘤破裂出血，行血管瘤缝扎术。术后予以抗炎、抗酸及止血治疗，并输注全血1600ml，Hb升至65g／L，分析有继续出血可能。术后第5天，患者再次呕吐鲜血及大量血凝块，立即二次手术探查。切开十二指肠肠腔，见缝扎血管瘤旁3cm处另有一约0.4cm×0.5cm血管瘤，活动性出血。予以缝扎切除，并行十二指肠造口术。术后14天出院。术后病理报告为十二指肠血管瘤。随访6个月，未再出血。
讨论：消化道血管瘤并大出血极少见，且缺乏特征性临床表现，多仅表现为无痛性呕血（大量）、黑便甚至血便，被称为“寂静出血”。胃十二指肠镜检查可直接观察到出血部位，镜下表现为淡紫色局灶隆起，周围可有淡紫色光晕。触及该处可能导致急性活动性出血。选择性腹腔血管造影的检出率较高，大多可明确出血部位。因肠道血管瘤病灶较小，彩色多普勒对此价值不大。我们体会：消化道血管瘤破裂出血，一般在出血量小、明确诊断前可行保守治疗，但保守治疗效果欠佳，且有近期再出血可能。内镜下热凝技术止血是安全有效的治疗方法之一，并可多次重复施行。另外，可行硬化剂注射、血管瘤套扎等。对出血量大者，常需急症手术，包括血管瘤缝扎、切除病变部分肠段等。切除部分肠段可较广泛地切除血管瘤周围血管网，止血效果满意。血管瘤有可能存在多发病灶，术中应仔细探查，以免漏诊。本例因术中探查不彻底，忽略了多发病灶的存在，导致再次出血而二次手术，应引以为训。
