经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）已被公认为有手术切除指征原发性肝癌的首选治疗手段。1995年10月～2000年3月，我们对126例中晚期肝癌患者进行了TACE治疗，现将该手术并发症及其防治报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料本组126例，男105例，女21例，年龄9～73岁，平均49.5岁，原发性肝癌11例，转移性肝癌1 4例。共行TACE292次，平均2.3次／例，化疗药物为5氟尿嘧啶（5－FU）1000～1250mg，丝裂霉素（MMC）8-16mg，顺铂（DDP）60～100mg，部分患者使用了阿霉素（ADM）40～60mg或羟基喜树硷（HCPT）25～30mg。栓塞剂为国产40％碘化油或法国产超液化碘油及国产明胶海绵，栓塞时将明胶海绵剪成1mm颗粒。所用导管及导丝为5F肝动脉导管及0.038inch超滑导丝（18例为美国COOK公司产品，108例为日本Terumo公司产品）。

1.2方法与结果采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉造影观察肿瘤供血情况，根据肿瘤累积范围将导管插至肝固有动脉、肝左、右动脉或其分支，将MMC、DDP、ADM中的一种与碘油充分混合成均匀的混悬液。其余化疗药物用生理盐水稀释后注入，然后用碘油抗癌药混悬液栓塞，最后用明胶海绵颗粒栓塞。根据肿瘤大小不同，碘化油用量5～20ml不等。其中21例单纯用碘化油栓塞，105例加用明胶海绵颗粒栓塞。

至本组统计时，随访半年以上103例，1年以上81例，3年以上45例，其中半年、1年、3年存活率分别为99％（102／103）、70.4％（57／81）、11.1％（5／45）。

2一般并发症

2.1一般并发症①一过性肝功能损害、本组126例术后均有不同程度的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，（69例术前ALT、AST异常者，术后进一步升高）。术前肝功正常者不需保肝治疗，于术后两周恢复正常。而术前肝功能异常者则需保肝治疗（10％GS5000ml＋强力凝60～80ml静滴，1次／d），且转氨酶恢复较慢，约需3～4周。血清总胆红素（TBIL）及白蛋白（ALB）首次术后变化不明显，但78例患者重复治疗后，出现不同程度的TBIL升高、ALB及A／G比值降低，其中36例A／G倒置。②发热105例（83.3％），多于术后第2天开始。93例体温波动于37.2℃～38.5℃，12例T＞38.5℃，其中6例39℃。加明胶海绵栓塞者101例，单纯碘化油栓塞者4例。体温高于38.5℃者给予药物降温，其余病例仅观察，持续3～15天，平均4.2天。③肝区疼痛95例（75.4％），其中加明胶海绵栓塞者94例，单纯碘化油栓塞者1例。疼痛程度与栓塞范围和程度有关，剧疼者18例需用度冷丁止痛，46例口服止痛药（达宁或路盖克），31例轻度疼痛者未给予特殊处理，症状持续3～5天自行缓解。④肝血管损伤32例（25.4％）。主要表现为肿瘤供血动脉的不规则狭窄、闭塞和侧支供血的形成。其中首次TACE导致血管闭塞2例，术中造影证实为肿瘤供血血管内膜撕裂，重复TACE时见该血管闭塞。其余30例为反复行TACE3～5次后出现。

2.2严重并发症①化学性胆囊炎3例（2.4％）。表现为术后右上腹痛，持续时间较长（3～4周），CT扫描示胆囊肿大，胆囊壁有碘化油沉积。给予氟美松静滴（10mg／d，连用7天），症状渐缓解。②上消化道出血3例（2.4％）。均表现为呕血或黑便，其中1例合并化学性胆囊炎，经输血、止血等处理后，2例出血停止，1例死亡。③急性肝功能衰竭1例，为弥漫性肝癌患者，术前肝功能Child分级为C级。于肝固有动脉注入碘化油抗癌药混悬剂10ml。术后3天出现肝性脑病，经抢救无效死亡。

3讨论

术后一过性肝功能损害是由于栓塞化疗所至的肝细胞变性坏死所致，主要表现为ALT、AST升高，一般术后3天达到高峰，术后两周恢复正常。据我们观察，术后给予强力宁静滴有助于肝功能恢复。术后肝区疼痛和发热是肿瘤缺血坏死所致，尤以明胶海绵栓塞者为著。疼痛和发热程度在某种程度上反映了肿瘤坏死的程度。因此，对体温超过38.5℃和疼痛较重的患者予以对症 处理，其余患者则无须处理，我们体会：①熟练准确的插管技术是减少术后并发症的重要措施。吴建新等^〔1〕报告208例次TACE后急性消化道血31例，其中经腹腔动脉和经肝总动脉注入碘化油的56例中，有25例发生急性上消化道出血；而146例经肝固有动脉或肝左、右动脉注入碘化油者，仅5例发生急性上消化道出血。本组仅3（2.4％）发生急性上消化道出血，是因为本组病例大多数经肝左、右动脉或其分支注入碘化油，避免了碘化油进入胃的供血血管而导致的胃、十二指肠 粘膜病变。本组病例术中及术后均给予恩丹西酮预防呕吐，并给予止酸药及胃粘膜保护剂以减轻胃粘膜损害，也是术后上消化道出血发生率 较低的原因之一。化学性胆囊炎是由于碘化油进入胆囊所致。Shibata^［2］报告为2.8％。本组为2.4％。术中尽量将导管插过胆囊动脉，确有困难者注射碘化油时压力应尽量小，可防止碘化油进入胆囊动脉。对发现碘化油进入胆囊动脉者，术后要严密观察，适当给予氟美松治疗，减轻胆囊炎症。 ②根据肿瘤大小和部位适当掌握碘化油的用量。碘化油在肿瘤区沉积的情况与疗效有关^［3］。我们认为对局限于一叶的肿瘤（肿瘤体积＜肝脏体积70％），如果导管能插至肝叶动脉，碘化油用量可适当增大，至透视下肿瘤被碘化油完全或大部分充填为止。但整个注射过程需在透视监视下进行，且压力不能过大，必要时间歇注射，以防碘化油返流。如为弥漫性肝癌，肝脏储备功能良好，可在肝固有动脉注入碘化油，但碘化油用量不宜过大，以免引起肝功能过度损害。③对肝功能不全者行TACE应慎重。Mlyoshi等认为，对肝功能储备功能为Child-pugh B级者应慎重行施TACE，对积分接近10分者，不宜行TACE，但鉴于国内肝癌患者多发生于乙型肝炎肝硬化基础之上，肝功能B、C级者占比例较大，因此我们认为，对于局限性肿瘤，行超选择性肝叶或肝段动脉栓塞化疗对肝功能B级者可行的，即使肝功能为C级者，仍可行肝段或亚段栓塞化疗。对于弥漫性肝癌，肝功为B级者行TACE应慎重，肝功为C级者，禁行TACE。本组1例TACE后急性肝功能衰竭者即属此种情况。④应尽量选用较柔软和较细（Terumo5 F或4F）的导管，并用超滑导丝配合插管，可减少术中对肿瘤供血血管的机械性损伤，避免导管嵌顿所致的血管内皮细胞缺氧，因此可减少肿瘤血管的闭塞，以利于重复治疗。⑤其他严重并发症如TACE后肝脓肿，用经皮穿刺引流和无水酒精冲洗法可治愈，严格无菌操作可减少TACE后肝脓肿的发生；TACE后并发布-加氏综合征，为肿瘤水肿压迫下腔静脉和（或）下腔静脉受累所致，导致局部血栓形成，可采用局部溶栓治疗；另外还有肝破裂及胰腺炎等并发症。本组尚无此类并发症发生。

4参考文献

1，吴建新，于志坚，郑毓荃，等.原发性肝癌动脉化学栓塞术后五种并发症的诊治.江苏医药，1993，19：422.

2，Shibata J，Fujiyama S，Sato T，et al. Hepatic arterial injection chemotherapy with cisplatin suspended oily lymphographic agent for hepatocelliuler carcinoma. Cancer，1989，64：1586.

3，涂蓉，郭俊渊，王承缘，等.肝癌碘油栓塞后的碘油沉积与肿瘤坏死.中华放射学杂志，1992，26：302.

（2000-04-04收稿）