1994年1月至1999年12月，我们收治高血压脑出血患者342例，对其中87例重症（IV级）患者行大骨瓣开颅减压治疗。由于术中注意脑保护，术后行腰穿放脑脊液及多系统监护，取得了良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男60例，女27例；年龄＜49岁22例，50～59岁51例，＞60岁14例，最大年龄74岁，平均53岁。均有高血压病史。脑出血至入院时间1～72小时，平均8.5小时。发病前患糖尿病者6例，慢支长期吸烟者14例。入院时GCS评分均＜8分。

按多田公式计算，本组出血量20ml者3例，20～50ml者22例，50～80ml者59例，100ml以上者3例，最大血肿为150ml。出血部位为基底节区74例，皮层下7例，小脑3例，丘脑3例。合并脑干出血1例，出血破入脑室14例。CT示中线移位1.0～1.5cm34例，1.5～2.0cm41例，大于2.0cm12例。

1.2治疗方法87例患者均行去大骨瓣开颅减压。术前均行急症颅脑CT检查，入院后即给予降颅压，及早气管插管，适时气管切开。术中采取脑保护、降低颅内压及脑血流量的措施，包括过度换气，异丙酚、异氟醚静吸麻醉或异丙酚全静脉麻醉。手术采取去大骨瓣减压，骨窗尽最大可能向颅底侧扩大，清除血肿尽量彻底，残腔彻底止血。血肿已破入脑室者则清除脑室内血肿，敞开脑室引流。清除血肿后，对幕上出血者经颞叶下面轻轻上抬沟回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除沟回嵌顿，复位脑疝。对幕下出血患者，则尽量回纳疝出的小脑扁桃体，同时直视下吸除颅底（特别是幕孔区）血性脑脊液。术后放硅胶管引流2～3天；早期腰穿，放血性脑脊液；送专科监护室行多系统（呼吸、血压、心电、血氧饱和度、中心静脉压、平均动脉压、颅内压）监护及血气分析、血液生化检查，采用冰帽、降温毯等亚低温措施加强脑保护；给予甘露醇、速尿脱水降颅压；加强静脉营养，预防感染及消化道出血，留置胃管，监测上消化道出血高危因素（血氧、血糖、胃液pH值、血气等）；适时于胃管注入止血剂及保护胃粘膜药物。

2结果

本组患者存活54例。1例小脑出血量20ml者术后3天即神志好转；14例幕上出血、意识丧失者早期好转，其中3例出血量分别为150ml、140ml、130ml左右，术后2～3天即意识恢复；29例患者意识逐渐恢复，最长达85天神志转清；10例植物生存。本组死亡33例（病死率37.9％），死于中枢性呼吸衰竭9例，消化道大出血7例，糖尿病、电解质紊乱2例，肺内感染3例，多系统器官衰竭12例。

3讨论

对高血压脑出血目前尚无统一的手术标准。手术适应症、手术时机及术式选择是影响预后的重要因素。本组均为重症高血压脑出血患者，血肿大部分位于基底节区，其次为大脑半球及小脑皮层下，且均为大量出血，中线移位均＞1.0cm，其中53例中线移位＞1.5cm。患者均不同程度伴生命体征紊乱，大部分年龄＜60岁。此类患者病情凶险，预后极差，据国内外报道，其内科保守治疗的病死率几乎为100％。我院同期采用其它手术方法治疗此类患者病死率高达89.2％（15／17），而采用上述方法手术及围手术期综合治疗方法，病死率仅为37.9％，大大低于文献报道。

我们认为，造成此类患者死亡的主要原因为颅内高压、脑疝引起的一系列病理改变。手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生、发展，改善脑循环，使受压脑组织早期恢复。我们采用的手术方法减压充分，既有利于缓解脑干受压，改善脑干及全脑血循环，从而改善脑缺氧、脑水肿及神经细胞功能；又有利于抬起脑叶进行脑底手术操作。同时，术中脱水降颅压、多功能监测、静吸麻醉或异丙酚全静脉麻醉均可明显降低脑血流量及降颅内压，清除氧自由基。虽然该手术创伤较大，但对挽救重症高血压脑出血（特别是青壮年）患者的生命有显著效果。

我们体会，重视术后监护和治疗是降低病死率的重要环节。术后常规应用降温冰毡、冰帽行亚低温脑保护，并多系统监护，能及早预防和治疗上消化道出血、多系统器官衰竭、电解质紊乱、酸碱平衡失调及肺部、尿路感染等并发症。

有学者认为，意识障碍是导致死亡的主要因素，深昏迷者死亡率可达清醒者的46倍。本组患者入院时均处于深昏迷状态，手术治疗后，除9例意识无好转死于中枢性呼吸循环衰竭外，余患者意识均不同程度好转。

高血压脑出血患者的脑脊液约80％为血性，其危害为：①刺激脑血管特别是颅底血管，造成脑血管痉挛。②损害皮层尤其是脑干皮层细胞，不利于神经功能恢复。③造成蛛网膜粘连，远期可形成交通性脑积水及继发癫痫。因此，清除血性脑脊液对改善预后有非常重要的作用。我们在手术中抬起脑叶尽量清除颅底（特别是幕上孔区）血性脑脊液，大大降低了脑血管痉挛和蛛网膜粘连的发生率，有利于神经功能恢复。另外，早期行气管切开，可有效控制呼吸道感染等并发症。

收稿2000-02-18