输尿管狭窄的诊断比较困难。其临床表现以腰背酸痛、腹部包块、血尿和尿路刺激症状为主，但缺乏特异性。B超检查多能发现患侧肾积水，但仅能作为筛选手段。

目前，诊断输尿管狭窄的主要手段为IVU、膀胱镜和逆行造影检查。IVU能显示输尿管狭窄者很少，常表现患侧不显影或肾积水。膀胱镜检查能直接观察到患侧输尿管口蠕动、排尿频率明显少于健侧，逆行肾盂输尿管造影可直接观察狭窄段的直径和长度。根据其他影像学所提供的可疑部位进行薄层CT扫描，可明确诊断。

输尿管狭窄的治疗方法很多，临床上应根据狭窄部位、长度及医疗条件选择。现将常用的治疗方法介绍如下。

1常用手术治疗方法

1.1输尿管―输尿管吻合术适用于狭窄段＜4cm的中、上段狭窄，手术采用3-0肠线全层缝合。如输尿管两断端口径不一致或较细，可行斜形吻合。若估计吻合后输尿管受牵拉张力过高，可充分游离肾脏，尽量减少张力。

1.2输尿管―膀胱吻合术、膀胱悬吊再吻合术或管状膀胱瓣输尿管吻合术适用于狭窄段＜4cm的中、下段狭窄。

1.3带蒂大网膜包被术适用于狭窄段4～10cm者。术中先松解输尿管，纵行切开狭窄段，切开侧腹膜，找到大网膜后将其裁剪、展平，用带蒂大网膜包被狭窄段，3-0肠线固定。此术式优点为：①将带蒂大网膜包绕于输尿管周围以替代部分缺损，有利于维持泌尿系统的动力学功能；②大网膜覆盖部位不致形成坚硬的纤维组织，若结石复发需要手术时也比较容易；③尤适用于伴有感染、糖尿病等影响组织愈合的疾病；④可填充盆腔或会阴部局限性组织缺损，有利于消灭死腔。带蒂大网膜取材方便，能保证血运，具有吸收、抗炎功能，其手术简单，成功率高。手术时缝合应严密，应避免结扎大网膜主要供应血管。

1.4阑尾代输尿管成形术亦适用于狭窄段＜4cm者。Kuiss等于1959年首次成功用阑尾代替腰段输尿管。阑尾的结构近似输尿管，管腔平均直径约0.6cm，亦与输尿管近似。该法适用于病变在右侧者，且阑尾必须正常、管腔通畅、长度适当。术中应保留阑尾系膜及动静脉，于靠近盲肠0.5cm处切断阑尾，于后腹膜后间隙行阑尾尖部与输尿管近端、基底部与远端或膀胱吻合，术毕放置输尿管支架管。

1.5回肠代输尿管术适用于输尿管狭窄段＞10cm者。1909年Melinkoff首先将回肠代输尿管术应用于临床，1957年我国报告首例。由于回肠系膜较长，粗细适当，有良好的蠕动性，故移植后可保证肾盂与膀胱的通畅引流。术中游离肠袢30cm，通过结肠旁腹膜切口，将其放在结肠旁，根据具体情况将游离肠袢上端与肾盂、肾下盏或输尿管用3-0肠线间断吻合，外层用1-0丝线加固；下端与膀胱吻合。因术后可发生逆流、感染、低钾血症等并发症，故应用时应慎重。

1.6自体肾移植术适用于输尿管狭窄段＞10cm者。1963年Hardy用此术成功地治疗1例输尿管高位损伤患者。必要时可考虑应用。

2腔内治疗

2.1腔内输尿管切开术主要适用于短段（＜1.5cm）输尿管狭窄。手术采用腔内器械，通过顺行、逆行及两者结合的方法切开狭窄段，并放置支架管。术中应注意：①狭窄段周围脂肪或瘢痕组织均应行全层切开；②保持输尿管上皮和管壁的完整性，以利于再生；③保持输尿管血供；④采用适当的支架管，以减少尿外渗造成输尿管周围瘢痕形成。

2.2输尿管旋切术我院成功地应用此法治愈下段输尿管狭窄1例。方法为通过膀胱镜逆行插入导丝，在电视监控下沿导丝置入旋切导管，以2800r／min的速度旋切，将切下的斑块压入收集室内。切除后退出旋切管，应用球囊扩张，术毕留置支架管。

2.3记忆合金支架治疗输尿管狭窄90年代初国外开始将此法应用于临床。手术要点为通过膀胱镜或输尿管镜，在X线透视下将记忆支架置于狭窄段输尿管内。优点为：①支架有良好的组织相容性，尿路上皮可覆盖支架，以恢复输尿管粘膜的连续性；②不受狭窄长度的限制，若狭窄长度大于支架长度，可置入2个支架，支架间应至少重叠1cm；③不影响输尿管蠕动和抗逆流机制，再狭窄率低；④放置容易，且不易移位。该方法的临床应用经验较少，尚需进一步探讨。

2.4输尿管球囊扩张术Banner认为，球囊扩张适用于部分良性输尿管狭窄或作为其他方法的辅助治疗。手术要点为经膀胱镜将气囊扩张管插入输尿管管口，注入造影剂，显示狭窄段，在X线监视下将气囊置于输尿管狭窄段，气囊加压至0.2mPa，并持续1分钟；反复操作2～3次。一般2～3个月扩张1次，坚持1～2年。并发症有输尿管穿孔、腹膜后囊肿或脓肿、狭窄复发或出现新的狭窄。目前，该法多用于辅助治疗。

王振声（山东省千佛山医院250014）

赵庆利（山东省千佛山医院250014）

输尿管周围炎

谭保斌刘海涛

（潍坊医学院附属医院261031）

输尿管周围炎又称腹膜后纤维化，其病理特征为围绕输尿管及邻近大血管周围大量纤维组织增生、胶原沉积；分为原发性和继发性两大类。原发性系自身变态反应引起的大血管病变，以动静脉粥样硬化为主。当血管周围渗出物被吸收后，纤维母细胞增生、胶原沉积，形成纤维组织，压迫血管、输尿管引起梗阻；继发性分为恶性和非恶性输尿管周围炎，其发生与类癌综合征和肿瘤局部产生5-羟色胺及其代谢产物增高有关。本病很少见，好发年龄为40～60岁，男性多见。本病临床表现与病变进程密切相关。约90％的患者发病早期表现为两侧下腹部或腰骶部疼痛，可放射至两侧外阴部；大部分为钝痛，有时疼痛非常剧烈，服麻醉药镇痛无效。早期可有疲乏、体温升高、体重减轻、食欲不振等表现。病变后期纤维组织收缩，如压迫输尿管则可引起上尿路梗阻，出现腰部胀痛。一般无肉眼血尿，偶有镜下血尿，合并感染时尿中有脓细胞。病变严重者可累及肾门、下腔静脉或髂血管，并向两侧发展。

1诊断

该病目前尚无定性诊断方法，有人提出其诊断主要依靠病史及ESR、IVU、B超、CT检查结果。IVU检查的典型征象为：①不同程度的双侧肾盂输尿管积水及输尿管扭曲；②输尿管压迫症状，输尿管变细呈梭状，严重者呈僵直性狭窄；③输尿管向内侧方向移位。因肾脏多有积水，故显影不良或不显影。我们认为逆行肾盂造影诊断价值更大。ESR虽无特异性，但能够监测疾病的进展情况。B超检查可表现为以骶骨岬为中心、边缘光滑的相对无回声光团，此光团可向头、尾侧延伸，此项检查可作为随访治疗效果和监测肾积水变化的手段。CT可排除腹膜后肿瘤，如发现脊柱两侧具有对称连续性斑块样软组织肿块，高度提示本病；可同时在CT引导下作腹腔内穿刺活检，以明确诊断。MRI表现不一，T₁、T₂加权像信号强度介于腰大肌与脂肪之间，肿块内有含流空信号的腹主动脉和下腔静脉为其特征。MRI可观察到输尿管纤维化程度及累及的血管情况。国外报道，应用腔内超声检查能鉴别不同原因所致的输尿管梗阻，对选择治疗方案有指导作用。

2治疗

皮质激素治疗对本病有一定效果。国外有人报道采用强的松治疗6个月后，输尿管梗阻明显减轻。我们认为，早期或进展期患者可行免疫抑制治疗，并定期复查，病情若能控制并缓解，可连续应用半年后再逐渐减量。对肾功能不全和全身情况差者，皮质激素的应用有助于改善全身状况，以备择期手术。如果存在明显肾积水和输尿管压迫征象，可放置输尿管导管或双J管行内引流，以改善肾功能。若无效则行单侧或双侧肾造瘘。

目前，输尿管周围炎的手术治疗多采用单纯松解输尿管并移至腹腔、大网膜包裹外移及腹腔瓣固定输尿管术等。输尿管松解后移至腹腔改善了输尿管的位置，但存在着易成角、屈曲或扭转之缺点。输尿管松解后用带蒂大网膜包裹并置于原位，输尿管的解剖位置不变，有利于蠕动恢复或尿液引流。输尿管被包裹后易与纤维化环境分隔，具有吸收抗感染等功能，可防止纤维包裹，提高远期疗效。如纤维化累及输尿管壁，术中应尽可能切除病变输尿管，以减少术后复发。吻合后的输尿管应远离原纤维化位置，以免造成炎症复发、再狭窄。近来国外报道腹腔镜输尿管松解术，术中将输尿管移至腹腔内，取得良好疗效。该术具有创伤小、住院时间短、并发症少等优点，有条件的医院可推广使用。

输尿管损伤

徐祗顺（山东医科大学附属医院250012）

因输尿管细长，隐蔽在腹膜后间隙，受到脊柱、椎旁肌肉、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，因而发生损伤的机率很小。但因其损伤后可发生尿外渗、尿瘘、输尿管梗阻和肾功能损害等并发症，故一经明确诊断，应积极治疗。输尿管损伤的原因大致分为四类：①手术损伤：多见于下腹部和盆腔手术。②外伤：包括贯穿伤和非贯穿伤。③器械损伤：多系采用器械行输尿管内检查时操作不慎所致。④放射性损伤。

1诊断

输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血尿、无尿、输尿管梗阻及感染。如能早期诊断，则手术修复比较简单，术后恢复良好，并发症少。施行盆腔手术时如发现下列情