1994年6月至1999年7月，我们采用AF固定器治疗胸腰椎爆裂性骨折（TLBI）患者72例，取得较好效果。现结合资料对其并发症的防治进行探讨。

1临床资料

1.1一般资料全组男62例，女10例；年龄14～67岁，平均32岁。致伤原因为砸伤30例，坠落伤23例，交通事故伤16例，其它伤3例。按Denis爆裂性骨折分类标准，A型26例，B型38例，C型2例，D型4例，E型2例。骨折部位为T₁₀、T₁₁各1例，T₁₁、T₁₂1例，T₁₂、L₁2例，T₁₂25例，L₁29例，L₂6例，L₃2例，L₄2例，L₅3例。有合并伤43例。

1.2手术方法伤后2小时至14天（平均24小时）施行手术。患者俯卧位，用基础加局部浸润麻醉，取背部正中切口，显露伤椎及邻椎之关节突、横突根部，确定伤椎上下椎之椎弓根进针点，用咬骨钳咬除少许进钉点处骨皮质，使局部平整，用直径3.5mm椎弓根锥沿进钉点锥入（进钉方向应平行于锥体终板，与椎体后缘垂直），向中线倾斜5°～15°，深约3.0cm，植入4枚椎弓根螺丝钉，安装AF撑开杆。C臂X线机透视下撑开AF固定器，复位伤椎至原高度或高于原高度0.3～0.5cm。根据术前CT检查情况及脊髓神经损伤程度，酌情行椎板减压、椎管成形术。术后用抗生素预防感染，脱水对症治疗。4周后带腰围辅助下床活动，1～1.5年取出AF固定器。

1.3治疗结果伤椎压缩高度（伤椎侧位片中点高度与伤椎上、下椎体中点高度均数的比率，即伤椎侧位面积压缩比率），由术前的52.7％恢复到96.1％。水平移位由术前的18.1％恢复到0。Cobbs角由术前28.1°恢复到4.2°。术前平均椎管矢状径为9.4mm，术后为13.4mm，P＜0.05。对42例脊髓神经损伤者随访0.5～1年，36例患者有不同程度恢复。

1.4并发症本组术后并发T₁₁椎体骨折定位错误1例，复位不良2例，椎弓根螺丝钉位置不良4例，椎弓根钉折断3例，中间棒滑脱1例，皮缘表皮坏死2例，术后椎体压缩骨折矫正丢失4例（平均丢失7.1％），Cobbs角丢失3例（平均丢失3.8°）。

2讨论

TLBI系不稳定性骨折，一旦确诊，如患者全身情况允许应尽早施行手术，因此时不仅容易复位，还可及时解除脊髓神经受压，避免继发性损害，最大限度地恢复脊髓神经功能。AF固定器的特点是具有角度螺栓，其集中了Dick系统及RF系统之优点，既保持了RF系统角度螺丝钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺丝钉凵型口与螺杆结合区使三维空间调整受限的不足，更无万向关节易松动的缺陷，其结构简单，安装调整方便、准确、有效，使植入手术过程大为简化，适用于大多数TLBI患者。

2.1手术注意事项正确植入椎弓根螺丝钉是手术成功的关键。下胸椎进钉点为上位椎体下关节突的下缘与小关节突中线交点的外下1mm处。腰椎进钉点位于上关节突下缘垂线与横突中点水平线的交点，该点有两条骨嵴，一条沿椎体外缘呈外上走向，另一条沿横突根部下缘呈内上走向，两骨嵴在上关节突下缘汇合形成一三角形凹陷区，其顶点恰是椎弓根中心点。进钉方向应根据椎弓根轴线与椎体矢状面夹角而定，一般T₉～L₁为5°，L₂～L₄为5°～15°，L₄～S₁为15°～30°；水平面上椎弓根钉植入与椎体终板平行。椎弓根钻孔后用钉道探测器行钉道四壁及前方探测，如各方向均为骨质，则表明钉道正确，否则应重新定位钻孔。术前应认真阅读X线片及CT片，植钉前应行C臂X线机透视，以防椎体定位错误及植钉失误。

2.2并发症防治

2.2.1椎体复位不良与矫正后丢失出现此并发病的原因为术前未测定Cobbs角及椎体压缩程度，未选择合适角度的AF固定器，故致复位时肌肉紧张，植钉位置不良。手术时间过晚（骨折已初步愈合）及骨折周围软组织挛缩，亦可导致复位困难（本组2例）。术后Cobbs角及椎体丢失的主要原因为螺丝钉之刚性因不能抵抗体重及长期腰部的屈伸活动而发生弯曲、断钉，或患者术后下床过早、负重过早。只要术前测量好椎体骨折压缩程度及Cobbs角，选择合适角度的AF固定器，选择性植骨融合，避免过早下床及负重，就能够减少或避免此类并发症的发生。

2.2.2AF椎弓根螺丝钉折断正常脊柱可承受的重力为体重的6.4倍。AF固定器能承受体重的6.8倍，扭转强度和刚度能达到固定要求，使骨折得以良好复位。临床常需过度矫正伤椎高度0.3～0.5cm，而过度矫正增加了脊柱周围组织的静息张力，可导致伤椎骨块移向纵向空间，从而延长骨折愈合时间，为此亦使断钉机会明显增加。有时尽管伤椎已复位，但其骨质呈空壳状缺损，并无支撑作用，椎弓根固定支撑的力臂长，力矩大，除了后部软组织结构的蠕动可引起椎体再压缩外，常因应力高度集中而出现断钉、断棒或折弯现象，提示此类骨折患者不宜早期负重活动。另外，断钉与手术技巧也有很大关系。如两侧置钉部位不对称、不平衡，脊柱活动时靠上下位螺丝应力必然增大，易折断。一根折断后，另一根也难免不断。撑开复位时，两侧撑开棒的支撑力不一致,撑力大的一侧必然受力大，易产生断钉。螺钉质量差亦是断钉的重要因素。出现断钉应及时取出。预防断钉应注意以下事项：①骨折复位不能仅靠AF固定器复位，首先应行纵向牵引，使骨折初步复位，然后拧紧角度螺栓使骨折复位。②同一椎体植入的2枚椎弓根钉应在同一水平面上，双侧AF棒撑开力量应一致，尽量使4枚椎弓根钉受力一致。③爆裂骨折患者应选择性行椎体间、椎板、关节突或横突间骨融合术。④术后避免过早下床负重及早期腰部屈伸活动。

收稿1999-12-10