肝细胞衰竭的患者有其特征性的血流动力学改变，即心输出量增多和外周血管阻力下降，并伴随着组织缺氧^［1］。血液分流、组织缺氧在急性肝衰的患者表现的尤其突出。正常的肾脏灌注的自我调节机制和代偿机制受到影响，病人也可能发生药物性肾损害，或已经存在与肝脏疾病相关的肾小球疾病或小管疾病，故这些患者易于发展为急性肾功能衰竭(ARF)，包括急性肾小管坏死和肝肾综合征，出现肝肾功能衰竭。

1肾替代疗法的模式演变

Pakela首先运用连续性的肾替代疗法(CRRT)用于治疗肝衰联合肾衰的患者，^［2］这时所用的循环装置是依赖自身动-静脉(A-V)压力梯度的不带泵装置，后来产生了泵支持的CRRT。CRRT循环不依赖自身的平均动脉压(MAP)，因为这些患者尽管存在血管收缩状态，但是MAP常降低。与腹膜透析相比，CRRT具有更好的清除功能和调节液体平衡的能力^［3］。常规的间断血液透析/滤过有较高的溶质清除能力，但现阶段也可采用缓慢的连续性透析(SIH)，尽管透析液流量和血流量均减少，但是也可类似于CRRT的清除能力。目前CRRT已经形成一系列的治疗方式，如连续性静-静脉血滤(CVVH)、连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)、连续性静-静脉血液透析(CVVHD)及缓缓连续性超滤(SCUF)等。

2心血管的稳定性

临床试验表明，^［3］CRRT相对于常规透析来说，心血管的稳定性好，也就是说那些不能耐受常规血液透析、心血管稳定性差的患者，可以耐受CRRT。过去的20年，血透技术，尤其是在治疗急性肾衰方面也取得许多进展，包括高生物相容性膜，预先使用白蛋白准备透析器和管路，高钠透析、低温透析和持续性的血容量监测等。尽管如此，对于典型的心血管不稳定的患者，尤其是肝衰的患者，常规透析仍然存在不少问题。^［4］

肝衰的患者血管内皮因子来源于血管舒张因子(NO)浓度升高，同时肝脏清除内毒素减少。^［5］急性肝衰的患者，NO水平明显高于慢性肝衰患者和长期稳定透析患者。采用CRRT治疗，与间断性血滤或血透比较，表现为更好的心血管稳定性，其中不带血泵的CRRT较带泵的CRRT好。这是因为血泵的速度和病人血液与初次接触的循环装置的反应性，是决定是否出现血管扩张性低血压的重要因素。对于许多严重肝衰的患者，体内可能存在补体蛋白，而秀析器-补体间相互反应，可能发挥重要作用。

3颅内压

慢性肝衰患者存在颅内压增高，但更多的出现在爆发性肝病患者，发病与出现脑病症状间隔时间越短，脑水肿出现的危险性越大。^［1，2］

起初，许多患者可能死于锥体和小脑疝，最近发现大脑缺血性损伤最常见，这是由于脑缺血可进一步发展为脑水肿。对于那些缺少脑供血自身调节的患者来说，避免脑缺血/氧和低血压的发生具有特别重要的意义。常规间断透析可以导致颅内压增高，即使在稳定的慢性透析患者中也会出现。在透析的第一小时内，血渗透压明显下降，由于浓度梯度的变化，导致血浆中水份进入细胞外和细胞间。低血压的发生和有效循环血量的净减少可能导致脑缺氧和渗透压浓度梯度提高，导致水回流入脑组织。

在病人出现急性肝衰时，颅内压波动在间断透析和/或血滤开始一小时出现直到该次治疗结束。脑灌注和脑缺氧改变是决定脑稳定性的重要因素。^［6］椐报道在神经外科患者采用腹膜透析没有这方面的副作用，但是肝衰患者，仅依赖腹膜血液来保持超滤是不够的，很多患者门脉系统血液供应不正常，许多缩血管药物减少胃肠血流供应，腹腔引流可引起突然腹腔血管紧张度改变，可导致脑缺氧和脑死亡。

CRRT已经用于急性肾衰合并心血管稳定性差或脑水肿的患者，并且减少了这些患者的死亡率，可能的解释是CRRT其间的血渗透压变化较间断或/和常规血透和血滤要小，心、脑血管的稳定好。许多在等待施行肝移植的患者，在CRRT之前存在颅内压增高，在终止CRRT后也出现颅内压增高，这提示CRRT可以通过减轻心脏负荷，或清除NO而提高脑稳定性。

4电解质平衡

肝移植还处于起步阶段时，存活率极低，许多病人存在终末期肝衰的严重低钠血症，有报道肝移植后过快的血钠纠正可导致桥脑中央髓质溶解症，使患者出现脑病症状或死亡。CRRT纠正血钠的速度取决于置换液速度/透析液流速及其钠成份。控制钠升高的速度，纠正低钠而不会出现桥脑中央髓质溶解症。同样，^［1］CRRT也可用于肝移植后电解质紊乱，特别是过量的胶体和血液制品中的枸橼酸钠输入后导致的高钠血症及过量的钙负荷导致的高钙血症。

5中分子物质清除

透析主要是用于清除溶质，在爆发性肝脏疾病中，可以用于清除氨基酸、氨和阴离子，现大多数患者的治疗仅用血滤或加用血浆置换等，就清除溶质来说，血液透析滤过较单纯血滤好，此外还依赖于血浓度和透析液流速/超滤率。^［1］中分子物质与肝昏迷的关系是肯定的，Matsubara采用CVVH治疗16例患者，8例神智改善。^［7］

6对细胞因子和肝细胞功能的影响

CRRT能够清除众多的细胞因子、内毒素等已经引起广泛的兴趣，对于肝衰患者来说，因为这类患者内毒素清除减少，炎症前因子，特别是肿瘤环死因子-a(TNF-a)水平明显增高。^［8］细胞因子的清除主要是依赖膜的吸附，血滤效果比血透要好。膜的吸附主要是依赖膜表面的负电荷(ζ电位)、膜表面面积和血流速度。不同的膜ζ电位不同，这影响到蛋白的通透性和吸附，最大的吸附应该发生在治疗的第一个小时，且在治疗其间存在经常性的清除。同样，对于因为继发于血管内皮不全，内皮舒张因子等炎症前因子水平过高而导致的心血管不稳定性，CRRT也十分必要。

Riegel观察CVVH超滤液对离体HepG2肝细胞的影响发现，^［9］经过超滤液处理的细胞株的完整性和功能均有异于未被超滤液处理的细胞株，肝细胞的增殖明显受到抑制，并明显提高肝细胞急性阶段蛋白a_-1酸糖蛋白的分泌，抑制转铁蛋白的分泌。这说明CVVH能够除肝细胞毒性物。同时发现CRRT就纠正患者肝功能异常来说是不够的，还有赖于肝移植，但是就一个正准备施行肝移植的患者来说，CRRT能够纠正酸-碱平衡失调和水-电解质紊乱，并维持好的心血管稳定性，这一治疗是十分必要的。Lutkes对19例肝移植后出现肝肾功能衰竭的危重患者采用CVVHD治疗，死亡率高达54%，^［10］并指出肾功能减退必然影响到肝功能和受体肝的成活，早期应用CRRT可能预防肝肾衰竭的发生，效果较治疗性使用好。CRRT在移植后出现的肝肾功能衰竭的应用有待于进一步提高。

7抗凝

许多爆发性肝脏疾病患者由于凝血因子缺乏、血小板减少和血纤维蛋白原水平降低，伴或不伴有血管内凝血，存在很高的出血倾向。因此，许多患者体外循环没有必要加用抗凝，特别是在前稀释置换液治疗的时候，但是也有部分患者经常出现管路内凝血，这可能激活组织内凝血途径，组织因子大量释放所致，而不是经典凝血途径的参与。^［11］内毒素常激活组织细胞，巨噬细胞和其他炎性细胞，产生并释放大量的组织因子，通过内在通路产生凝血和血栓。由于抗-凝血物质Ⅲ(AT-Ⅲ)减少和肝素协同因子Ⅱ缺乏，肝素抗凝效果不理想，而枸橼酸钠抗凝有潜在的枸橼酸钠蓄积和代谢性碱中毒的危险。前列环素抗凝可能较为理想，在肝衰患者采用前列腺素，还可以改善外周组织和脑组织的供血/氧，缓解脑缺血性损害。

总之，CRRT是近十年来治疗ARF伴有急慢性肝衰的主要进展，相对于常规间断血液滤过或透析，其最大优势就在于提高心血管稳定性，维持恒定的脑灌注，保持良好的水液代谢平衡，允许摄入足够的营养物质。相对于腹膜透析来说，CRRT提供更好的溶质清除。虽然CRRT在维持肝脏力功能方面是不够的，但其主要是用于保持水-电解质平衡，使患者存在肝移植的机会。同样，CRRT也用于肝移植后出现的ARF。随着肝移植需要增加，必然出现许多“维持肝肾透析”的患者，积极开展CRRT在肝肾衰竭中等应用具有十分重要的现实意义。

参考文献

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