摘要目的：研究观察牵引复位并AO-角状钢板(L-TCP)内固定治疗股骨粗隆下骨折的临床效果。方法：术前先作骨牵引3～5天，以利移位骨片的整复。部分病例术中再作切开整复，数道钢丝环扎固定，最后以AO-角状钢板螺钉内固定。结果：全部骨折愈合，关节功能优良率91.2%(31/34)。无感染发生。结论：牵引复位并AO-角状钢板内固定是治疗FieldingⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆下骨折较为适宜的方法。

股骨粗隆下骨折是髋部骨折中处理最为困难的骨折之一，我院骨科自1996年1月起，采用牵引复位并AO-角状钢板治疗股骨粗隆下骨折34例，取得了满意的效果。

1材料与方法

1.1临床资料：本组病例34例，男16例，女18例。平均年龄53.5岁(42～86岁)。骨折分型：按Fielding分类Ⅰ型：骨折位于小粗隆平面，本组14例；Ⅱ型：骨折位于小粗隆以下2.5～5cm之间，本组11例：Ⅲ型：骨折位于小粗隆以下5～7.5cm之间，本组9例。内固定材料采用国产6～10孔，角度为110～135°的AO-角状钢板(L-TCP)。

1.2治疗方法：牵引整复：本组病例均有不同程度的骨折移位，术前均常规骨牵引3～5天，重量为5～8kg。每天床边摄片，了解整复情况，调整牵引重量。大多数移位明显好转，少数病人可达解剖复位。手术治疗：此类骨折往往错位严重，有时术前的牵引整复仍不满意，术中可先作直视下整复，股骨干部位骨折复位后以数道钢丝环扎，以获得满意的整复，再以适宜的干颈角度将钢板的上端击入股骨颈内，在钢板近端第一螺孔内向股骨颈内旋入一根拉力螺钉，其下方的第二个螺孔旋入一根拉力螺钉以固定骨折分离的小粗隆，最后分别旋入其余的4枚皮质骨螺钉。

2结果

本组病例平均随访20月(3～48月)，34例中全数骨愈合，关节功能优良率91.2%(31/34)，患肢短缩髋内翻3例(8.8%)。无术后感染及术后近期死亡。

3讨论

3.1股骨粗隆下骨折大多为粉碎性骨折，移位明显，再加之局部肌肉活动的机械应力原因，既可直接影响到内固定的失败率，又可造成牵引和非手术治疗上的困难。David等对粗隆下骨折均主张手术治疗^［1］。常用的有Jewett钉板，Mclaulin鹅头钉板，AO-角状钢板，Richard滑动加压钉板，Ender和Gamma钉等。对Evans Ⅰ、Ⅱ型粗隆间骨折采用上述方法均可取得较好的效果，然而对于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折和隆下粉碎性骨折，并发症多，效果差。即便是滑动钉板，Gamma钉虽然增加了强度，对于粗隆下粉碎的骨块和骨折分离的小粗隆均难以整复，稳定性差，固定效果仍有一些不尽人意之处。AO-角状钢板内固定，可将其牢固地固定在股骨的外侧，如张力带一样可以对抗内侧的压缩力，使内侧的皮质有良好的连续性，如是粉碎性骨折，其外侧的张力和内侧的支持力均明显的不足，临床常以延迟负重活动来处理。而目前应用效果最好的Richard钉、Gamma钉固定后稳定性好，强度高。但用于治疗粗隆下粉碎型骨折时，粉碎的骨折块和骨折分离的小粗隆如不能有效地复位固定，或固定不牢，负重过早仍可引起骨结构破坏，导致患肢短缩，髋内翻畸形^［1］，其发生率可达16～21%。本组病例通过术前牵引整复，术中手术复位加钢丝环扎固定，使粉碎性不稳定骨折变成了单纯的稳定性骨折，再以钢板螺钉固定，取得了满意的效果。

3.2手术时机：Davis认为，股骨粗隆间骨折在伤后12～24小时的观察和处理后，即应施行切开复位和内固定治疗，并强调24小时后病人的病死率和并发症的发生率均会明显增高^［2］。Zuckermen等认为病人最好在入院后2天内手术^［3］。我们认为，股骨粗隆间骨折多发于老年人，伤后的长期卧床肯定是不适宜的，但并非绝对需要作紧急手术治疗，尤其是粗隆下粉碎性骨折，企盼在术中一次获得准确的复位，常较困难，我们认为，病人经3～5天的骨牵引，复位多较满意，严重的创伤反应也可缓解，而且适宜支持治疗和良好的护理，并不会增加死亡率和并发症的发生。

3.3复位问题：粗隆下骨折常因伤力较重，有大量出血和明显的骨折移位，骨折复位和固定均较困难。我们采用术前3～5天的骨折牵引，创伤反应得以缓解，多次的床边摄片和牵引重量的调整，复位大多较为满意，再加之术中直视下复位，骨折可望获得解剖复位或近似解剖复位的效果，这种术前的骨牵引复位，和术中的直视下复位，沈氏称其为TO复位，即“牵引复位-手术复位”^［4］。

参考文献

1，Davidson TI;Boday WN.Factors influencing survival following of the upper end of the femur.Injury,1986;17:12

2，Davis TR.Et al:The timing of surgery for intertrochanteric femoral fractures.Injury,1988;19:244

3，Zuckermen JD,et al:Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.J.Bone Joint Surg.1995;77A(10):1551

4，沈珊安；陈富强；黄淦堂等.带槽角状钢板内固定治疗非稳定性股骨粗隆间骨折30例报告，苏州医学院学报，1997；17(4)：731

(2000-08-11收稿)