自从“蓝色精灵”万艾可(正式品名：枸橼酸西地那非片)登陆中国以来，它已掀起了层层波澜。不论是医学界、患者还是广大的舆论界，对这小小的蓝色精灵，不知是应该喜悦、期盼，还是抵触、怀疑。但不论怎样，万艾可都已来到中国，如何合理使用万艾可，如何防止万艾可的不良事件发生才是目前最为重要的问题。

下面对服用万艾可的禁忌症及药物相互作用等问题进行简略阐述。

一、禁忌症

由于本品对一氧化氮/环磷酸鸟苷途径的作用，西地那非可增强硝酸酯的降压作用。故服用任何剂型硝酸酯的患者，无论是规律服用或间断服用，均为禁忌症。

患者服用西地那非后，何时可以安全地服用硝酸酯类药物(如需要)目前尚不清楚。根据健康志愿者药代动力学资料，单剂口服100毫克，24小时后血浆西地那非浓度约为2ng/ml(峰值血药浓度约为440ng/ml)。以下患者服药24小时后血浆西地那非浓度较健康志愿者高3-8倍：年龄65岁以上，肝损害(如肝硬化)、严重肾损害(肌酐清除率30毫升/分钟以下)，同时服用细胞色素P450(肝药酶)3A4途径的强抑制剂如红霉素等。尽管服药24小时后的西地那非血药浓度远远低于峰浓度，但尚不了解此时是否可以安全地服用硝酸酯类药物。

已知对本品中任何成份过敏的患者禁用。

二、警告

性活动对已有心血管疾病患者的心脏有潜在危险。因此，心血管状态不宜进行性活动的患者一般不应使用包括西地那非在内的勃起功能障碍的治疗。

由于西地那非使体循环血管舒张，健康志愿者的仰卧位血压发生短暂的降低(平均最大降幅8.4/5.5mmHg)。通常在大多数患者中，此种影响的结果可以不计，但医师开处方前仍要仔细斟酌这种血管舒张效应是否会给伴有心血管疾病的患者带来不良的后果，尤其是在性活动时。

目前，没有以下人群应用西地那非的安全性和有效性的临床对照试验资料。对此类患者，处方时须谨慎：

·最近6个月内曾有心肌梗塞、休克或危及生命的心律失常的患者；

·静息状态低血压(血压90/50mmHg以下)或高血压(170/110mmHg以上)的患者：

·有心力衰竭或冠心病不稳定性心绞痛的患者；

·色素视网膜炎的患者(少数此病患者有视网膜磷酸二酯酶的遗传性异常)。

国外批准本品上市后，有少量勃起时间延长(超过4小时)和异常勃起(痛性勃起超过6小时)的报告。如持续勃起超过4小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性的勃起功能丧失。

同时服用蛋白酶抑制剂Ritonavir会显著增加西地那非的血药浓度(AUC增加11倍)。服用Riyonavir的患者需慎用西地那非。有关高血药浓度西地那非对受试者影响的资料很有限，仅知道视觉异常在高剂量时更常见。某些服用高剂量西地那非(200-800毫克)的健康受试者报告了血压下降，晕厥和勃起时间延长。为减少服用Ritonavir的患者发生不良事件的可能性，建议减小其西地那非的用药剂量。

三、注意事项

一般事项

诊断勃起功能障碍的同时应明确其潜在的病因，进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。

在给病人应用西地那非之前，须注意以下一些重要问题：

在主要的临床试验中包括了同时服用多种抗高血压药物的患者。另一个独立的药物相互作用研究显示，服用5毫克或10毫克氨氯地平的高血压患者加用本品100毫克时，收缩压和舒张压平均进一步降低8mmHg和7mmHg。尚未进行西地那非与其它抗高血压药相互作用的对照研究。

目前未知出血性疾病患者和活动性消化道溃疡患者服用西地那非是否安全。

以下疾病患者慎用西地那非：阴茎解剖畸形(如阴茎偏曲、海绵体纤维化、Peyronie氏病)，易引起阴茎异常勃起的疾病(如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病)。

其他勃起功能障碍的治疗方法与本品合用的安全性和有效性尚未研究，故不推荐联合使用。

无论单独使用或与阿司匹林合用，本品对人出血时间没有影响。体外实验中，本品增强硝普钠(一种一氧化氮供体)的抗人类血小板凝聚作用。在麻醉下的家兔，肝素与西地那非合用对出血时间的延长有叠加作用，但未进行过类似的人体研究。

患者须知

医生应给患者讲解禁止西地那非与硝酸酯同时服用(无论硝酸酯是规律还是间断用药)。

医生应给患者讲解在已有心血管危险因素存在时，性活动对心脏有潜在的危险。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，须终止性活动，并与医生讨论这些情况。

医生应警告患者：国外批准本品上市后，有少量勃起时间延长(超过4小时)和异常勃起(痛性勃起超过6小时)的报告。如持续勃起超过4小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性的勃起功能丧失。

西地那非对性传播疾病无保护作用。医生应酌情告知患者预防性传播疾病(包括人类免疫缺陷病毒，HIV)的措施。

三、药物相互作用

其他药物对西地那非的作用

体外实验：本品代谢主要通过细胞色素P4503A4(主要途径)和2C9(次要途径)。故这些同功酶的抑制剂会降低西地那非的清除。

体内试验：健康志愿者同时服用本品50毫克和西咪替丁(用作非特异性细胞色素P450抑制剂)800毫克，导致血浆西地那非浓度增高56%。当单剂西地那非100毫克与细胞色素P4503A4的特异性抑制剂红霉素(500毫克一日两次，共5天达到稳态)合用时，西地那非的药时曲线下面积(AUC)升高182%。此外，在健康男性志愿者进行的一项研究中，当HIV蛋白酶抑制剂saquinavir(另一种CYP4503A4抑制剂)达稳态时(1200毫克，一日三次)，服用单剂100毫克西地那非则后者的Cmax提高140%，AUC增加210%。西地那非不影响saquinavir的药代动力学。酮康唑和伊曲康唑等更强效的CYP4503A4抑制剂，上述作用可能更大。临床试验的人群数据亦表明，当与CYP4503A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、西咪替丁)合用时，西地那非的清除率降低。

在健康男性志愿者进行的另一项研究中，当HIV蛋白酶抑制剂retonavir(为CYP450的高效抑制剂)达稳态时(500毫克，一日两次)，单剂服用100毫克西地那非则后者Cmax提高300%(4倍)，AUC增加1000%(11倍)。服药24小时后，血浆西地那非浓度仍接近200ng/ml，而单用西地那非时仅约5ng/ml。这与retonavir对很多CYP450底物有显著作用一致。本品不影响retonavir的药代动力学。

虽然没有研究西地那非与其他蛋白酶抑制剂合用后的相互作用，但可以预测，合用后会提高西地那非的血浆浓度水平。

可以预测同时服用CYP4503A3的诱导剂(如利福平)将降低血浆西地那非水平。

单剂抗酸药(氢氧化镁/氢氧化铝)对本品的生物利用度没有影响。

临床试验中患者的药代动力学数据显示，CYP4502C9抑制剂(如甲苯磺丁脲，华法林)、CYP4502D6抑制剂(如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，三环抗抑郁药)、噻嗪类药物及噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等，对西地那非的药代动力学没有影响。袢利尿剂和保钾利尿剂可使西地那非活性代谢产物(N-去甲基西地那非)的AUC增加62%，而非选择性β-受体阻滞剂使其增加102%。这些对西地那非代谢产物的影响不会引起临床变化。

西地那非对其他药物的作用

体外实验：西地那非是一种细胞色素P4501A2、2C9、2C19、2D6、2E1和3A4(IC50＞150M)的弱抑制剂。由于服用推荐剂量西地那非后其血浆峰浓度约为1M，故西地那非不会改变这些同功酶作用底物的清除。

体内试验：高血压患者同时服用西地那非(100毫克)和氨氯地平5毫克或10毫克，仰卧位收缩压平均进一步降低8mmHg，舒张压平均进一步降低7mmHg。

未发现经CYP4502C9代谢的甲苯磺丁脲(250毫克)和华法林(40毫克)与西地那非有明显的相互作用。

西地那非(50毫克)不增加阿司匹林(150毫克)所致的出血时间延长。

健康志愿者平均最大血浆酒精浓度为0.08%时，西地那非(50毫克)不增强酒精的降压作用。

一项健康男性志愿者的研究表明：西地那非(100毫克)不影响HIV蛋白酶抑制剂saquinavir和ritonavir稳态时的药代动力学，后两者都是CYP4503A4的底物。

致癌性、致突变性和对生殖力的影响

雄性和雌性大鼠服用西地那非24个月，用药剂量分别使其体内的非结合西地那非及其主要代谢产物的总药时曲线下面积(AUCs)达到男性服用人类最大推荐剂量(MRHD)100毫克时这一指标的29倍和42倍时，未见致癌性。小鼠服用西地那非18-21个月，当剂量高达10mg/kg体重/天(最大耐受剂量(MTD))，即按mg/m2计算约为MRHD的0.6倍时，未见致癌性。

西地那非在以下