第九届亚太风湿病学学会联盟大会暨第6届中华全国风湿病学大会于今年5月21日至26日在北京国际会议中心举行。本次大会邀请了世界一流的专家学者发言，将风湿病领域的前沿成果充分展示给了与会代表。现将大会有关风湿病治疗的内容介绍如下：

类风湿关节炎(RA)RA的病因虽然不明，但一般认为滑膜炎是滑膜内细胞和血液免疫细胞相互作用的结果。Lipsky P教授在大会发言中指出：RA的第一阶段可能是各种不同的病原体所引起滑膜非特异性急性炎症。第二阶段始于滑膜炎症诱发自身抗原的产生，活化T淋巴细胞，并经血液向滑膜转移，在滑膜增殖浸润活化滑膜细胞，表达粘附分子，分泌细胞因子和化学因子，吸引更多的淋巴细胞侵入。T淋巴细胞分泌的细胞因子如TNFa、IL-1β不仅引起滑膜的炎症反应，同时诱发金属蛋白酶而破坏软骨和骨的结构，因此在这个阶段临床上表现为关节肿痛，C反应蛋白升高，关节X线片出现关节间隙狭窄、骨侵蚀等改变，也是造成病人痛苦和急需治疗的重要阶段。最后(第三阶段)在经合理治疗或自发性(少数通过另一组细胞因子如IL-10、IL-4、TGFB等出现而使滑膜炎症受制)进入修复期。已形成的滑膜肥厚、肌腱、软骨、骨的结构性破坏则已不可逆，在治疗RA的诸多新药中，已经美国FDA批准上市的生物制剂，二种TNFa阻滞剂颇受青睐。目前普遍认为TNFa是使滑膜炎症延续发展的重要分子。为此Maini RN教授指出不论是嵌合性抗TNF单抗体或重组可溶性TNF受体-FC融合蛋白，它们都可以中和循环中TNFa而减少和细胞表面TNF受体相结合。通过Ⅲ期临床试验，证实它可以改善RA关节炎的症状和体征，改善其身体功能。同时通过对TNF的阻滞可以减少淋巴细胞的循导(traffickling)，下调细胞因子网络(network)、急性期反应(C反应蛋白等)、血管新生、基质金属蛋白酶和结缔组织标志，使RA趋向缓解。但是也要指出并非所有的RA都对TNF阻滞剂有效，如etanercept Ⅲ期临床试验6个月时的20% ACR有效率为59%(对照组11%)，50% ACR有效率为40%(对照组5%)；infliximab则20% ACR有效率为50%～60%(对照组20%)，50% ACR有效率为25%～30%(对照组5%)。再则它们不能治愈RA，患者停药后仍可复发。

会中，有学者提出另一个缓解RA的新药，即来氟米特，此药通过对二氢叶酸盐还原酶和嘧啶合成酶来抑制嘧啶的合成，而使活化淋巴细胞生成受抑，起到免疫抑制作用。Ⅱ期、Ⅲ期的临床试验都证实其20% ACR有效率在50%以上，与甲氨蝶呤的疗效相似。Fox R等指出来氟米特主要是抑制细胞生长周期的G1期，它不诱导细胞凋亡，除RA外，它可能对其他自身免疫病亦有一定作用，而且和其他抗风湿药物可能有一定的协同作用。我国于孟学教授报道了正清风痛宁治疗RA的临床试验，通过120例的双盲试验发现该药有与甲氨蝶呤类似的临床疗效。另外有许多专家提到了治疗RA的设想和试验结果。Miyasaka N教授认为细胞周期主要受Cyclin-cyclin依赖激酶(CDK)的复合物控制。CDK抑制物(CDKI)中的P16基因可以使细胞停止生长。机体在患恶性肿瘤时P16往往变性或缺乏。Miyasaka把P16基因通过腺病毒注入大鼠佐剂性关节炎的滑膜，当滑膜有P16表达时则滑膜增生、淋巴细胞浸润和软骨骨分解均受抑。他认为P16基因可能是一个治疗RA滑膜炎新的靶分子。Nishioka K教授则提出利用Fas/FADD系统诱导滑膜细胞凋亡可以治疗RA，因为除T淋巴细胞外，滑膜细胞在RA发病过程中也起主要作用。Brooks P教授报道了他以干细胞移植治疗风湿病的经验。对8例严重RA以大剂量化学药物治疗后进行干细胞的抢救(stem cell rescue)移植，随诊18个月，结果良好。经过报道和讨论，参加大会的专家都认为RA是一种能够治疗的疾病。

骨关节炎(OA)OA是最常见的慢性关节病变。它的主要病变在软骨。在OA早期就出现了软骨内成分的异常，除软骨细胞外，基质内的蛋白聚糖分子和交叉的胶原纤维都出现形态上的损伤，软骨细胞分泌的基质金属蛋白酶(MMP)、MMP的抑制物(TIMPs)都与OA的发生发展有密切相关性。Iwata H等对OA患者的滑液进行分析后发现TIMP-1的浓度与MMP-1和MMP-3直接相关。硫酸软骨素与MMP-3呈负相关。在晚期OA，患者关节滑液中硫酸软骨素、硫酸角质素都下降，证明测定滑液中软骨基质结构成分的含量可以代表软骨的损伤程度。Cicuttini F通过对92名澳大利亚某学校健康儿童膝软骨体积的调查，发现男性膝软骨的厚度和容积明显高于女性的16～31%。膝外侧软骨的厚度明显高于内侧(5.9 VS 3.6mm，P＜0.0001)，其外侧容积亦大于内侧(2823 VS 2299μl P＜0.0001)这说明性别和关节结构各部位的发育情况与日后OA的表现有关。人们一致同意OA的内科治疗包括锻炼、减肥、理疗及药物治疗。镇痛的对症药物有止痛片(扑热息痛)和非甾体抗炎药。近年来保护软骨、骨的药物相继涌现。Reginster JY等在大会上报道了应用硫酸氨基葡萄糖(我国商品名维骨力)212例OA，经3年服用后服药组患者的膝关节间隙比服药时增宽0.12±0.09，而对照组的间隙变狭窄(0.24±0.10)。代表关节功能的WOMAC在服药组也较对照组有所改善。作者们认为长期服用硫酸氨基葡萄糖不仅有改善症状同时有改善结构的疗效。Schumacher HR通过对关节液的分析后认为对OA关节腔内注射透明质酸不仅起了润滑作用同时可能通过对CD44受体的刺激而上调基质内透明质酸的合成。Bellamy N认为新一代的透明质酸，Hylan G-F20是有效而安全的，应该成为OA治疗的一种重要措施。Altman RD等用高纯化的姜浸出液试验治疗247例膝OA。结果显示服药组比对照组膝痛减轻明显(P＝0.048)。但服药(姜浸出液)组恶心、消化不良、打嗝的出现较对照组为多(49 VS 11病人)。他认为姜浸出液对OA症状有一定的改善作用。

(待续)