当前，人们从观念上已经认识了人口的老化趋势，也加强了老年人的保健和治疗，但对老年人的用药认识尚不完全，导致了老年人用药的不足，特别是老年人合并有多种疾患，如肿瘤，糖尿病等，使许多心血管药物的应用受到限制，医生也因为老年患者年龄高，用药的危险性大，或因对合并的其它疾病有不良的影响，而放弃许多心血管药物的应用，从而使许多有益的药物在老年患者的治疗中得不到应用，限制了老年患者的治疗质量。

1老年脏器的生理功能改变

1.1肾脏系统的生理改变：老年人肾重量、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度等均有不同程度的下降，65岁以后肾血流量只为年轻时的40%～50%，肾小球滤过率为年轻时的60%，因此，从肾脏排泄的药物容易引起积蓄。老年体内非脂肪成分下降，内生肌酐生成率也随之下降，因此，即使肌酐清除率已经降低，血清肌酐也可在正常水平，由于这个原因，血清肌酐水平小于132.6μmol/L不能代表肾功能正常。

1.2肝脏系统的生理改变：老年人因心功能的生理性降低，使肝脏血流减少，肝酶活性降低，使需肝脏转化的前体药的浓度减低；使需肝脏代谢的药物的血浓度升高；药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激活或抑制作用的不同，可影响药物的肝脏代谢。

1.3心脏系统的生理改变：老年的心脏重量、左室厚度增加、瓣叶增厚、钙化，房室结起搏细胞数目减少、窦房结内在心率减少、心率变异减少；老年人的心输出量和左室顺应性均降低，肾素-血管紧张素系统较青年人低，ɑ1，ɑ2受体的数目随年龄增加而减少，AT1的数目则增加。Olivetti等从1972-1998年的多篇研究结果显示^［1］：老年的心肌细胞体积明显增大；心肌细胞的数量减低；心肌中的纤维细胞增加；而内质网的功能则明显减低；β-受体不但数目降低，其肾上腺素的敏感性减低，以上老年心脏的大体结构、细微结构以及调节功能的改变必然导致老年心脏功能的改变：表现为其泵血能力普遍降低，收缩力降低，等容舒张时程延长大于青年的40%；心功能储备明显降低-只相当于40岁时的50%。

2老年高血压的用药特点

现有8类药物可供选择：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ɑ阻滞剂、ACEI、血管扩张剂、AT1受体阻滞剂和肾上腺素能阻滞剂。

2.1利尿剂应用不足：自从1957年双氢克尿塞问世以来，它作为一线降压药，在临床上广为应用，国外在利尿剂方面进行了大量的研究。Messerli.FH^［2］，16164例老年高血压研究结果显示：采用单一利尿剂治疗的患者，其中2/3患者的血压控制的很好，心脑血管的发病率降低。80年代^［3］，虽然曾一度认为利尿剂不能减少心肌梗塞的发生率，近来大规模研究显示，利尿剂在降低心脑血管的发生率和死亡率方面均有显著的疗率。WHO/ISH主张一线选择的顺序为：利尿剂-β受体阻滞剂-ACEI等^［4］。但在中国该药的应用尚不普遍。

利尿剂的应用应以小剂量为主(12.5-25mg/d)，有糖尿病、高尿酸血症、低钾的患者慎用，并可加用保钾利尿剂，但许多研究显示小剂量利尿剂对高血压合并糖尿病的患者有降低心血管危险事件的发生率^［5］；大剂量的利尿剂易产生不良的后果，主要是低血钾、糖耐量的降低、室早和阳痿；小剂量的利尿剂效果好，价廉；急性痛风可能是噻嗪类的唯一特殊并发症。

2.2β-受体阻滞剂一线药的争议：欧洲对β-受体阻滞剂治疗高血压，减少心血管并发症方面进行了大量的研究，认为β-受体阻滞剂对减少中风有作用，然而，Messerli.FH^［4］，16164例老高血压研究结果显示：单纯用β-受体阻滞剂的病例，只有1/3的病人的血压控制在正常水平，建议β-受体阻滞剂不应作为老年人的一线抗高血压药物，这可能与老年人的β-受体数目下降和敏感性降低有关，但尚未得到WHO的认同。β-受体阻滞剂对心率、心脏的传导和左室收缩力有抑制作用，对支气管炎的患者应用也受到限制。虽然β1-受体阻滞剂有选择性，但其仍有部分β2的抑制作用。

2.3钙拮抗剂-心痛定的停用：目前，在我国钙拮抗剂是最常用的治疗老年高血压的药物，尤其在合并有冠心病时。1995年，美国的Furberg and Pasty发表的两篇文章的16个资料的分析结果，认为心痛定可以增加心血管事件的发生率，心绞痛增加10%，以后的资料也证明了这个结论，原理可能为血压下降过快，冠脉低灌注或交感神经活性间歇增高的结果。但其他的钙拮抗剂尚无定论，特别是长效制剂。国内多应用尼群地平，心痛定长效制剂在我国也广泛的应用，价格低廉，短效心痛定不应长期用于老年患者，但心痛定作为迅速降压的药物，仍可短时间地用于老年人。

2.4ACEI在老年的疗效：ACEI类降压药物，已成为普遍应用的降压药。但在老年人，由于他们的肾素-血管紧张素系统较年轻人的活性低，且约半数的老年高血压为低肾素型^［6］，因此，ACEI在老年高血压的治疗效果尚不理想；但在高、中肾素型中，其可以有效地降低老年人的立位和卧位血压，效果最好。与钙拮抗剂和利尿剂合用对一些顽固性的高血压有较好的疗效。ACEI的干咳发生率为13%，此外，巯基ACEI的皮疹、味觉减退、白细胞减少等均限制了它们的应用。ACEI的优点在于：较其他降压药物更能减轻LVH；对肾脏有保护作用，改善肾血流，降低尿蛋白，对糖尿病也有效；可以降低糖尿病人的胰岛抵抗，可以增加降糖药物的疗效。

2.5AT1受体阻滞剂：ACEI类药物的应用目前遇到了巨大的挑战-AT1受体阻滞剂。AT1受体阻滞剂有如下种类Losartan, Valsartan, Tasosartan, Candesartan, Irbesartan.①AT1受体阻滞剂阻止AngⅡ作用于AT1，而且有助于作用于AT2，②干咳发生率与安慰剂相似，③耐受性优于卡托普利，④再住院率低，⑤在老年高血压中，虽然肾素-血管紧张素系统降低，但AT1受体的数目增加，因此该药的作用可能更好，⑥ACEI的抗心肌肥厚的作用，据研究也是通过AT1而起作用的，从理论上讲，AT1受体拮抗剂的效果应该优于ACEI，⑦该药也易出现体位性低血压。

3老年心力衰竭药物的应用问题

3.1β-肾上腺能激动剂：心脏的β受体共分三类：β1、β2、β3；β1和β2共存人类的心肌室细胞中，介导增加心肌细胞的收缩力，在中年β1和β2的比例大约为2：1，近来证明β3也在人类的心脏中存在并起作用，它负责意想不到的儿茶酚胺的减低心肌收缩力的作用^［1］。12篇关于心力衰竭和β受体的研究显示：β受体的数目均降低，而这些变化与老年心脏β受体数目的改变相一致。

由上述β-受体减少的原因，老年心衰患者应用该类药物的效果并不理想，且心率加快，疗效很快降低，持续静点24小时血液动力学效应即减退^［6］。用药不当或剂量或大可诱发严重心律失常，老年患者对多巴胺易产生耐药性，临床上只可短时用于。

3.2地高辛的应用：老年人应用洋地黄的适应症与一般心脏病相同。一般讲心功能Ⅲ-Ⅳ级是良好的适应症，心功能Ⅱ者仍可获益。但AMI合并心衰应用洋地黄是不妥的，新近研究证明可增加死亡率，至少说地高辛不宜长期治疗AMI合并心衰。老年人的应用剂量更应减少。

4老年急性心肌梗塞溶栓

4.1老年人溶栓观念的改变：老年患者患AMI时，因顾虑到老年冠脉动脉粥样硬化的病变重，受累的血管多，常合并有高血压、糖尿病，溶栓时易发生出血，特别是脑出血，所以在80年代初，75岁以上的老年人一般不采用溶栓治疗。近来，由于全球6万例的随机溶栓实验，结果显示了溶栓可以使AMI的死亡率降低18%，且有较好的成本-效率比^［7］。

尽管溶栓有诸多优点，但有证据表明，许多适宜的AMI患者并没有接受到溶栓治疗，而且这些患者多为老年人。Krumholz等^［8］对美国3039余例病进行统计分析，发现735例适宜做溶栓的大于65岁的老年人，有419例未给溶栓治疗(56%)。其原因为：无痛性的患者进行溶栓的可能性显著降低。右束支传导阻止98例中只有2例接受了溶栓。高龄的老年人，主要因为医生的决策，它反映了医生对AMI的诊断、治疗与得益比方面的权衡。如出血的危险性大而AMI的危险性小等。

现今的证据表明：溶栓出血的几率虽大，但老年AMI的死亡率也高。ACC/AHA临床指南规定，应该为75岁以上的适宜溶栓的老年人进行溶栓，这些将会改善老年人的治疗质量。

4.2老年急性心肌梗塞后β-受体阻滞剂使用的过少：在AMI后预防性地使用β-受体阻滞剂是最科学的、最经济的，而且是最有效的措施之一。20000例以上的随机对照实验已经证明，AMI后应用β-受体阻滞剂可明显的降低心血管的死亡率和再梗塞的发生率，这些结果使美国心脏病学会强烈地推荐对合适的AMI使用β-受体阻滞剂。然而，在老年人群中，β-受体阻滞剂的使用明显不足。老年AMI后β-受体阻滞剂使用过少的不良后果为：使老年AMI的患者失去了廉价的预防和减少并发症和死亡率的机会。使死亡率和再住院率增高(即使在2345例年龄大于75岁以上的患者也是如此)。

医生对老年人不使用β-受体阻滞剂的原因是：考虑到这些患者AMI后不久即应用了钙通道阻滞剂；考虑患者是否会发生心力衰竭；患者有糖尿病，错误地认为β-受体阻滞剂会影响血糖；认为β-受体阻滞剂会对生活质量有不良反应；现认为尽管医生知道β-受体阻滞剂的正确使用，但却忽略了该药的继续应用。老年AMI患者应该用β-受体阻滞<