台湾地区总面积为36182平方公里，人口2千2百万，人口出生率千分之十五，死亡率千分之五点七，人口自然增长率为千分之九点四七。人口平均寿命，男性72岁，女性78岁。主要死因为恶性肿瘤、脑血管疾病等。平均每万人病床数53张，每万人医师数13人。人均GDP35万元新台币，人均年医疗保健支出近2万元新台币，医疗保健支出占GDP的5.48%。

由于国民党败退台湾时带去了大量的黄金和硬通货以及美国和部分西方发达国家在经济上的支持，其经济已达到了发达国家(地区)的水平，因此，台湾省的健康保健工作起点高，而大陆的经济水平尚处于发展中国家的行列，医疗保障制度的改革和实施尚处于起步阶段，在此方面与台湾省无可比性，但台湾省健康保健制度的建立与完善的过程以及出现的问题，对我们正在实行的医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。

台湾“全民健保”概况

台湾地区全民健康保险的建立

台湾的医疗保险制度曾经有过多种形式，如公教人员保险、劳工保险、农民保险、低收户保险、军人保险和荣民保险等，但覆盖面窄，只有59%的人群享受到保险待遇，另外41%的人群没有医疗保险的保障，这部分人有800多万，且多为老人与无雇主的劳工，无业人员和14岁以下的儿童。随着经济的发展，贫富差别拉大，收入低的阶层，老人及儿童享受不到有效医疗待遇的情况日益突出，为避免因此而引起的社会问题，使全体居民享受到基本医疗保障，1995年3月1日，台湾开始实施全民健康保险(以下简称“全民健保”)。

“全民健保”将原有的多种医疗保险整合成一种，并于1994年通过“全民健康保健法”，1995年1月成立“中央健康保健局”负责办理“全民健保”相关事宜。

“全民健保”的覆盖范围

“全民健保”将台湾地区所有居民(包括台湾本岛及澎湖列岛的居民等)纳入保险范围，截止1998年底，参保人数已达2075万人，其中眷属人数892万人，参保率由初期的92%提高到96.08%。

根据参保人身份和职业的不同，分为六类十三种，同时将参保人的眷属随参保人一同纳入保险范围。第一类主要是公务人员和有固定雇主的劳工等；第二类主要是无固定雇主的劳工和外雇的船员；第三类是农民、渔民等；第四类是军人家属；第五类是低收入户人员；第六类是荣民、荣民遗属代表及其它人群。

“全民健保”经费的筹措

参保人本人交纳的保险费、雇主单位缴费和财政经费构成了全部“全民健保经费”。参保人个人及其眷属的交费金额依据以下公式计划：

投保金额×保险费率×负担比率×(本人+眷属人数)

其中投保金额一项是按照参保人月实际收入的不同分为28个等级，参保人员的第一类到第四类人群适用。第五、第六两类，也就是低收入户、荣民、荣民遗

眷和其它人群没有规定投保金额，应缴保险费是以全体保险对象的每人平均保险费为基础来计算的。公式中保险费率是以法定的6%为上限，开办第一年为4.25%，公式中负担比率是按六类13种参保人员划分的。不同人群，个人负担的比率不同，从零负担到全部负担不等。

眷属人数规定超过五口的以五口计算。

第一到四类参保人的保险费由所在单位按月扣缴，其余的由银行代收。

别外，老人、残疾人、公务员、退休人员等还有一定的补助。

虽然有较严格的缴费标准和较高的收缴率，每年收缴率均在97%以上，但医疗费支出的高增长，使“全民健保”在运行的第四年首次出现入不敷出的现象，1998年的保险费收入为2513.6亿新台币，医疗费用支出为2584.14亿新台币。

“全民健保”的医疗待遇

当参保人员发生疾病、伤害事故或生育时，由保险特约医疗服务机构提供门诊或住院的诊疗服务，保险人员可凭健保卡到特约医院就诊，持医师处方到特约药局调剂药品。台湾“全民健保”医疗待遇给付范围较广，从生育、预防保健到伤害和疾病，为了防止浪费医疗卫生资源，避免提高保险费或增加税收，采用了医疗费用个人部分负担制度。原规定门诊或急诊需自费20%；直接去上一级医院就诊者，自费比例自30%起一直到50%。但实施之初，为方便大家逐步适应此种制度，无论是否转诊，均可去不同级别的医疗机构就医。但要按医院级别负担一个固定数目的费用。台湾“全民健保”特约医疗机构分为4级，由低到高分别为基层医疗单位、地区医院、区域医院、医学中心，为了避免参保人员都涌向大医院就医，规定了到基层医疗单位、地区医院就医者降低部分负担比例，而到区域医院、医学中心就医者，则提高部分负担比例。另外，为了减轻参保人员过重的负担，对预防保健、分娩、重大疾病等免除个人部分负担。

住院费用的部分负担是以病房种类及住院日数规定不同的部分负担比率，即急性病房的部分负担比率高于慢性病房。主要目的是希望参保人员生病住院时，过了急性期，就应转入慢性病房或回家疗养。

“全民健保”还规定了十三类不予支付的范围，包括美容、人体试验、伙食、挂号、义齿、部分中医门诊项目和费用。

医疗费的支付办法

医疗费用支付主要采用的是“论量计酬”，即以医疗服务量的多少为标准支付费用。分为中医、西医与牙科二类，后者包括基本诊疗、居家照护、预防保健等项目。少数医疗项目采用“论病例计酬”，即一个病例给付一笔费用，在该费用下让医院自定如何诊疗，以增加医院的自主性。目前按病例计酬的给付项目已有50项，涉及到妇产科、外科、耳鼻喉科、泌尿科、骨科和眼科等。

此外，还有“总额预付制度”，目前仅限于牙科门诊服务，“健保局”将一整笔费用交给牙医师公会，由其对全体保险对象提供牙科服务，全年牙科门诊费用增长额度限制在8%。当牙科门诊量超过一定限度后，相对给付的金额反而会减少，这就避免了增加门诊次数。

“论人支付制”，主要服务范围在澎湖等非本岛的无医岛或无医村，由“健保局”委托某个医疗机构负担该地区的医疗保障，“全民健保”依据登记参保的人数支付一年的费用给委托的医疗机构。

在药品费用方面，则是由相关医药团体共同商定。特殊材料分三种情况支付：一种含在技术费之内(如检查、处置用一般材料)；一种则依技术费外加定率材料费(如手术、麻醉用一般材料)；其余采用逐项计价方式依品名排列支付价格。

医疗保险管理机构及功能

台湾“卫生署”主管“全民健保”工作，下设四个平行单位，负责整个健保体制的运作。“全民健康保险监理委员会”，负责监理全民健保各项业务；“全民健康保险争议审议委员会”，负责审议全民健保发生的各项争议；“全民健康保险医疗费用协定委员会”，负责协商确定全民健保医疗费用以及负责执行各项全民健保业务的“中央健康保险局”(以下简称“健保局”)。

“健保局”由总局总管各项业务，负责规划、督导、研究发展、人力培训、资讯管理与审核。总局下设六个直属分局，直接办理投保业务、保险费收缴、医疗费用审核拨付及特约医事机构管理等业务。

由于部分分局管辖区域大，投保单位多，又陆续增设了22个联络办公室。此外，参加保险的人员，可到直属“健保局”的联合门诊中心，享受医疗咨询与服务。

在人员编制方面，1998年底，“健保局”总局连同分局共有1782名正式员工，还有临时人员899名。另外直属的门诊中心有正式员工565名，临时人员207名，共计772名。

投保者的各项医疗费用，由“健保局”的医疗审核小组审核。行政审查包括服务的项目和数量，业务审查则由各方面推荐的1000余名专业医生组成业务审查小组负责，通过严格的遴选制度进行审查。审查出的不合理费用不予支付，但医院可申请复审。

医疗服务机构及利用情况

1998年“全民健保”特约医事服务机构达16122家，占全台湾所有相关医疗服务机构总数的93.68%。全省共有17209家医疗服务机构，保险病床共计79538床，急性病床占85.70%，慢性病床占14.3%。

除了特约医疗院所外，其他的特约社区药局有3364家，指定医事检验机构236家，特约助产所24家，特约精神科社区康复机构23家。特约居家照护机构已由开办初期的36家增加至191家。

相对于广泛的特约医事服务机构，台湾民众的门诊次数也增加了许多。1998年，“全民健保”的平均门诊利用率高达每人每年15.11次(不含预防保健及居家照护)，较1997年增长4.21%，其中西医门诊的利用率为每人每年12.64次。平均住院利用率，1998年为每年每万人11.92次，较上年增加1.53%。

医疗费用呈增长趋势。1998年费用申报总金额为2686.70亿元新台币，较1997年增长11.29%，其中门诊费用占68.66%，住院费用占31.34%。换算成每人每次的就医费，平均门诊费用为588元(台币)，住院费用为34844元(台币)。

信息化管理与服务

面对2000万参保人员的参保资料，以及每个月2500百万件的医疗申报件数，“健保局”建立了资料信息化<