1999年7月，应法国奥纳省省长的邀请，由北京市14个区县公费医疗办公室负责人组成的北京市医疗保险制度考察团一行15人对法国的医疗保险制度进行了专项考察。

通过这次考察，我们系统全面地了解了法国的医疗保险制度的历史与现状及其管理法则，参观了该国的保险公司、医院、诊所、零售药店，并结合北京市医疗保险制度改革的实际与法国同行们就有关问题进行了探讨，特别是对国际医疗保险制度中普遍存在的共性问题有了进一步的了解。

一、法国医疗保险制度概况

(一)历史和立法

中世纪时，法国产生了早期的医疗保险组织——互助基金组织。法国大革命时期(1840年)，国家禁止民间组织活动，互助基金组织暂时停止了活动。1852年又开始恢复，继续开展民间自愿组织的保险活动。1898年，政府允许各种民间组织自由成立并自主运营。自此，保险组织有了较快的发展。

1928年，法国首次正式立法，确立保险的法律地位。1956年，议会通过《社会保障法典》，正式建立了法国的疾病社会保险制度。1996年4月，法国议会又通过了有关医疗保险的几项法令：医疗保险的重大改革必须经议会通过；按国民收入作为缴费基数；采取总额预算承包制；住院医疗支出采取财务包干制。这几项法令已于1998年1月1日起执行。

(二)法国医疗保险的体制

法国的保险体制由三个层次组成，即基本医疗保险、非赢利性的互助基金会及商业保险。

第一层次的医疗保险为基本医疗保险，是国家立法强制执行的，覆盖全体国民，理论上可达99%。可以说实行了全民的医疗保险。保险业务管理工作由疾病保险基金总会负责，法国的17个大区和100个省设立分会负责本辖区内的事务。

第二个层次是互助保险，是基本医疗保险的补充形式，是非赢利性的、自愿合作组成的互助基金会。它的宗旨是解决基本医疗保险要求个人负担部分费用的问题。

第三个层次是商业保险，参加的人数不多，它是一种私营公司的保险形式，以盈利为目的。

(三)保险基金的筹集

保险基金从雇主和雇员处筹集，还加上如酒精、烟草等专项税收的款项。缴费率随法令变更，各个年代有所不同。目前，疾病保险基金，雇主按受薪者的年收入缴纳12.8%；雇员按年薪交0.75%，另缴社会债务分摊金0.5%，用于偿还医疗保险赤字，再加上7.5%的社会共同救济税，三项合计用于缴纳医疗保险基金的占个人年收入的3.65%～8.75%。雇主和雇员共同缴纳的医疗保险基金为受薪者年收入的16.5%～21.5%。这是近年来政府为适应医疗保险费用的不断上涨而采取的措施。1995年全国医疗费支出为6970亿法郎，1997年为7285亿法郎，1998年达8000亿法郎。人均医疗费支出1970年仅为872法郎，而现在已超出13，000法郎。1998年法国医疗费用占全国总支出的18%，占GDP的9.6%，而同期日本是7.8%，美国是14.2%。

医疗保险基金实行收支两条线。基金的收缴，责成国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责。医疗保险基金的支出，由国家和地方基金会负责管理。

(四)医疗保险涵盖的内容和个人负担情况

包括医疗补偿和现金津贴两类。医疗补偿的内容有：预防(含健康教育)；定期检查(5年1次体检，40岁以上妇女乳腺检查，50岁以上男子前列腺检查)；免疫接种；急救服务；医疗保健；牙医保健；接生；心理治疗；护理；药品；辅助治疗；康复治疗。

现金津贴(是指医疗补偿以外的部分，属保险基金支付的范畴，而非雇主支付)包括的内容：疾病津贴(津贴原工资的50%，每月最高限额1.3万法郎，最长3年，之后，按伤残津贴办理)；孕妇津贴(怀孕和生育期间，津贴原工资的80%，每月最高限额1.3万法郎)；死亡津贴(按生前工资津贴3个月)。

以上不难看出法国的医疗保险覆盖内容很多。法国医疗保险有一个基本原则，即个人要按一定比例共同负担医疗费用。如：急救服务，共付5%；门诊、接生，25%；住院30天内每天55法郎和30天外，20%；药品费5%；辅助治疗35%；检查35%等。

据统计，法国家庭平均负担初级卫生保健费用的25%，医疗费用的23%，药品费用的30%。

参保人同时参加补充保险，如互助基金会，缴费与补偿的项目和标准由成员自行制定，只有少数人参加商业保险，总的补偿比例可达99%。

此外，全国每年平均有12%的人口享受免予共付的待遇。其中包括低收入者和某些特殊疾病患者，如癌症、艾滋病、结核病等30种疾病患者。

(五)医疗服务及其管理

1.初级卫生保健服务

初级卫生保健是医疗保险提供的基础性服务，相当于社区医疗服务的模式，主要是由全科医生提供门诊治疗和康复，保健性治疗工作以及预防、宣传卫生知识等工作。初保工作主要由经政府注册的私人医生负责，不设住院部，住院等治疗工作由医院完成。

2.住院治疗服务

法国现有医院4千个，面对着约6千万人口，有56万个住院床位，平均每100人分到一个住院床位。全国各类医师21万多人，每年从医学院校毕业3500人。按1996年统计，每295人拥有一名医生，造成医生过剩。提供住院治疗服务的医院又分公立和私立，私立医院又分为赢利性和非赢利性的医院。这些医院有着足够的硬件和软件水平保证为参保人提供及时、优质的服务。当然，公立医院的规模要大些，大型医用设备的配置数量和床位数均多于私人医院。我们代表团参观的奥纳省阿郎中心医院甚至配有直升飞机以备急救时使用。

3.就诊及转治转院管理

“医生自由行医，病人自由看病”，是法国医疗保险体制和医疗服务的特点之一。凡参保人持有保险“生命卡”(即IC卡，包括姓名、出生年月、出生地、银行帐号、社会保障号、家庭成员组成、享受的权利以及医疗情况等内容)，参保人自由选择注册的私人医生和公立诊所就医，符合转诊条件的由初保医生开据转院证明后，可自主选择医院，转至公立或私立医院均可。药品由经注册的零售药店提供，参保人可自主选择哪家药店购药，每2500个居民设置一个药店，大大方便了参保人购药。法国人也喜欢吃药，药品消费量很大。药品的消费数额是：初保80%，医院13%，OTC7%。可见初保之作用。法国是“一人持卡，全家享受”，不存在家庭成员之间“互占”的问题。

转院时，医疗保险部门为加强监控，转诊医生必须同时持有行医卡(包括姓名、住址、身份、行医条件、诊所设施、执照号码、行医地点、电话等内容)。

当“生命卡”和“医生卡”同时使用时，医生的电脑上才会显示处方单，医生按疾病、诊疗行为、药品代码代印处方。信息传递到信息中心，并进行信息处理、交换和储存。

4.医疗保险费用结算管理

门诊费用的结算，公立诊所是由参保人个人先付保险规定的个人负担部分，如一次的门诊费用是115法郎，个人付35法郎，其余记帐由基金报销剩下的80法郎。

住院费用，除应个人共付部分外，由医院与签约的疾病基金会结算。

1980年以前，法国实行以平均住院日来计算费用，但是发现医院为多收费，采取延长住院日的办法，造成每年医疗费增长10%～15%，费用开支越来越大。

1980年以后，实行了总额预算制度的改革，对公立医院实行了总额预算制，层层签合同，按年度拨款计划承包给医院，主要由地区医疗计划指导委员会负责。如1998年住院费用定额为2500亿法郎，浮动2.1%。执行结果有考核，在预算内未超出限额的，奖励2.1%，超出的罚2.1%，同时，财政设立医疗技术开发奖励基金，对私立医院按服务项目付费，逐步向差额预算制转移。

5.医疗保险的监督管理

(1)政府的责任。对有保障的卫生保健服务项目下定义；对保险公司和保险条件的总监督；有关公共卫生的责任；为医学教育和医学研究提供经费。政府与疾病保险基金总会签定目标和管理协议，明确责权。然后由总会与地区基金会、地方基金会签署合同，执行约定。

(2)疾病保险基金总会。总会由雇主、雇员代表各13名，地区和地方基金会由雇主、雇员代表各8名，共同组成董事会，选举董事长，任期五年，限连任一届。总会由政府任命4名高级管理人员参加董事会，有发言权，但无表决权。总会的经理由国家征求董事会意见后任命。

(3)设立监督理事会。该理事会为独立的机构，由议会代表、地方行政代表、资深人士组成，由议会代表中一名成员领导。

(4)风险管理。由地方疾病保险基金会隶属的风险预测处负责，分别对医生、病人和基金会监察。监察方法主要是通过软件系统。管理方法主要是检查重点部门、支出大户。工作程序是：选择审查目标—发现问题—分析和判断—采取惩罚性措施—评估。

(5)医疗监察。由国家医疗质量监察中心负责，地方由医疗检察处负责，独立于基金会之外。主要职责为：对病人的审核(包括对病人给付费用申请的审核，对病人的病案进行检查，提出意见，强制医生执行，对病人的身体状况提出建议，如调动工作等