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患者陈某，女性，29岁，血样大便一月余，肛门外型正常，指检可及直肠光滑无硬节、无痛疼，指套有血性物。乙状结肠镜检：距肛门口10cm处直肠可见菜化样肿物3×3×2cm大小，有广带，活动度小，基底有2cm×2cm大小暗红区，触之出血，表面有粘液血性物质。临床诊断：直肠腺癌，取病理送检：直肠腺瘤癌变，中度分化。行直肠癌切除，乙状结肠、直肠盆腔内吻合术。术中游离直肠，分离侧腹膜，直肠后腹骶前分离顺利，出血不多，肿物切除后乙状结肠、直肠端端吻合，无张力，手术顺利。放置盆腔骶前引流时，考虑常规从腹部切口放置引流，一是引流从腹膜后通过腹腔易造成腹腔污染；二是切口愈合受影响。于是改用经腹膜后引流法：用一头带孔的消毒橡胶管，带孔端放入盆腔直肠后骶前，(吸引骶前术后渗血及渗出物)，将右侧盆壁即侧腹膜用大弯止血阻穿孔，将橡胶引流管经侧腹膜外引出，皮肤皮下另造孔，分离肌肉续将橡胶引流管引出皮肤，腹外端接负吸引，腹腔逐层关闭。
术后72小时引流管吸出血性渗液不足10ml，于是拔除骶前橡胶管引流，引流管拔除后即从引流孔流出淡黄色清澈液体。因引流管未经过腹腔所以除外腹腔液渗出，考虑尿液。逐取样送检，报告为尿液。确定为输尿管损伤，尿液外渗。
分析
在分离侧腹膜引出橡胶管时不会损伤输尿管，其一，止血钳头部圆饨、输尿管圆滑，即使碰到输尿管，也会滑过，不容易穿断或穿孔。第二，如果术时损伤，当时就会流出尿液。那么输尿管是如何破的呢?考虑为：在用止血钳分离侧腹膜时滑过输尿管，而在张开止血钳扩开引流孔时，输尿管周围组织已撕拉裂伤，然后放入橡胶管，致使橡胶管紧贴已拉伤外壁组织的输尿管。放置72小时后，橡胶管周围已固涩，在拔除引流橡胶管时，粘着在橡胶管上的输尿管管壁随之被撕下，造成输尿管损伤，尿液外渗。本例渗尿不多，速度不快，分析损伤不大。采用导尿法，保守治疗，二周后拔除尿管。患者自行排尿，腹壁引流孔无尿液再渗，治愈出院。术后一年复查，排尿正常。
教训
在常规放置骶前引流时，有孔的橡胶管一端不要太长，一般2cm段带孔够骶前引流即可。在缝合后腹膜时，将其密闭在盆腔，避免骶前引流物渗入腹腔。
如果不想使引流管从腹部切口穿出，可考虑骶前、肛旁引流，较为安全。
即使采用侧腹膜外引流，一定要避开输尿管，远离输尿管走行，不可盲然行事。
