急性缺血性冠脉综合征(Acute Ischemic Coronary Syndrome,AICS)指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏缺血而产生的一个疾病谱，包括不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗死，急性心肌梗死(AMI)及心脏缺血性猝死。亦有学者将介入性检查和治疗所产生的急性冠脉闭塞并发症归AICS范畴。由于对其共同的病理生理机制缺乏全面及系统的认识，所以长期以来往往将其分割开来看待。近年来，对缺血性心脏病的发病机制研究证实在破裂的动脉粥样硬化斑块基础上合并血栓形成是不稳定性心绞痛和心肌梗死等急性缺血性心脏病的重要发病机制，其共同的治疗环节包括预防斑块破裂，预防血小板聚集和血栓扩展等方面^〔1〕。基于上述认识人们提出了急性缺血性冠脉综合征的新概念，引起人们的极大关注。

尽管过去的20年中心血管疾病的治疗已经取得了重大进展，但AICS仍是工业化国家首位的住院和死亡原因。约1300万美国人有缺血性心脏病，其中有相当比例的患者进一步发展成为AICS。在美国AICS每年死亡50万人，其中50%在发病1h内死亡。我国尚缺乏此方面的详尽资料，但从北京、河北等省市的抽查资料来看，不稳定性心绞痛，AMI的发病亦呈上升趋势。特别是随着人口老龄化的发展，不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死发病呈逐步增高趋势^〔2、3〕。所以加强对AICS发病机制及防治的研究意义重大。

对AICS危险性的评估最主要是对不稳定性心绞痛危险性的评估。不稳定性心绞痛是AICS的最初表现，有进一步恶化发展的可能性，有资料证实不稳定性心绞痛有7%～16%发展为AMI。如能明确导致病情恶化的危险因素并采取防止措施，则可减轻或延缓病情发展。对不稳定性心绞痛进行危险性评估可以指导其治疗方案的制定。Braunwald^〔3〕建立的对急性胸痛患者短期内发生猝死性心肌梗死危险度的分类方法已得到临床验证，是目前较为公认的标准。

近20年来的研究证实，在冠状动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成致冠脉发生闭塞是AICS最主要和共同的发病机制。冠状动脉痉挛、栓塞、冠状动脉或主动脉夹层所致急性心肌缺血则极为少见。尸检证实AMI和合并不稳定性心绞痛患者冠脉内常可见到破裂的斑块并有层状血栓覆盖。冠脉造影资料揭示，不稳定性心绞痛发作时部分患者可以见到冠脉内附壁血栓^〔4，5〕。

斑块形成与血管内皮损伤有关，而决定斑块破裂的因素除与自身特点有关外，也受到其局部循环物理特性的影响。斑块组成成分是其是否容易破裂的一个重要因素。主要由胶原和蛋白多糖组成的纤维性斑块较坚硬和稳定，称之为稳定性斑块和“硬”斑块；富含脂质的斑块容易发生破裂，称之为活动性斑块或“软”斑块。在斑块中，存在一将脂质与管腔血流隔开的纤维帽，其厚度可影响斑块的稳定性，厚纤维帽可防止斑块发生裂口，故凡影响胶原合成或加速其退行性病变的因素均可使纤维变薄而容易发生破裂。斑块破裂可使内皮下基质蛋白暴露、包括胶原、von Willebrand因子、纤维粘连蛋白、层粘连蛋白、血小板反应素、玻璃体硫蛋白等均为促发血栓形成的强烈触发因子。由活化的血小板、内皮血管平滑肌和炎细胞的凝血酶、ADP和TXA₂均可通过不同的途径激活血小板，但需经过血小板糖蛋白CPⅡb/Ⅲa受体这一最后途径^〔6，7〕

冠脉血栓形成后，其临床表现不尽相同，从不稳定性心绞痛至心源性猝死均可发生。其后果取决于血栓阻塞急缓、程度、完全闭塞的时间、迅速开放侧支的能力、以及心肌对氧的需求等方面。AICS中血栓各具特点，不稳定性心绞痛中80%的血栓是非完全闭塞的，并且主要由血小板组成，在一些病人中血栓可能闭塞远端血管，使其供血区域的心肌发生坏死，在绝大多数情况下相应的心电图改变为ST段压低和T波倒置。非Q波心肌梗死的病理改变与不稳定性心绞痛极为相似，75%为斑块破裂伴附壁血栓形成，其余25%的血栓可以完全闭塞血管，但远端的心肌可由侧支循环供应。非Q波心肌梗死患者通常胸痛时间较长，最常见的心电图改变为ST段压低。破裂的粥样斑块和血栓所导致固定的、持续的冠脉闭塞造成急性Q波心肌梗死。心肌梗死中82%的血栓是完全闭塞性的，血栓中红细胞含量极高。缺血性心脏猝死则是由快速进展损伤所致的血栓造成的突然完全冠脉闭塞的结果，其中室性心律失常是最常见的原因。没有侧支循环建立的患者血栓闭塞冠脉后猝死的机率增大^〔8．9〕。

绝大多数不稳定性心绞痛为血栓部分闭塞冠脉，缺血为一过性，治疗目标为保持血管通畅，防止新的血栓事件发生。AMI多为血管完全闭塞，缺血时间长，治疗目标为尽早开通动脉并保持通畅，防止缺血复发。抗凝、抗血小板药物适用于各种AICS患者。其治疗目标为防止新的血栓形成，所有AICS患者均可以从中得益。如应用肝素可降低高危不稳定性心绞痛患者的危险性。为数众多的临床研究已经证实了阿斯匹林在不稳定性心绞痛和心肌梗死治疗中的作用。溶栓治疗是应用药物溶解业已形成的血栓，临床研究证实可以降低发病12h内伴ST段抬高AMI患者的病死率，但对不稳定性心绞痛和不伴ST段抬高的心肌梗死预后无影响。β-受体阻滞剂在大多数情况下可降低AICS的病死率。硝酸酯类和麻醉镇痛类药物可减轻AICS的症状，但对降低病死率无作用^{〔10～12〕}。

目前AICS的治疗新进展在于CPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用。血小板聚集是AICS发病中血栓形成的关键环节，CPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后共同途径，而CPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与CPⅡb/Ⅲa靶位结合以阻滞纤维蛋白原与其的结合从而阻断血小板的激活和聚集^〔11〕。c7E3(即abciximab或RoPro)为第一个应用于临床的CPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂，是抗体Fc片段与人免疫球蛋白整合形成的重合体。它以高亲和力、高特异性快速地与有活性及非活性的血小板上的受体结合。c7E3与CPⅡb/Ⅲa的复合物不激活血小板，并可阻断纤维蛋白原和von Willebrand因子的结合，阻止血小板的聚集。标准负荷量c7E3(0.25mg/kg)及随后12h 10mg/min滴注，几乎可以即刻导致85%～90%的CPⅡb/Ⅲa受体阻断，以及在临床上额外6h～12h的血小板聚集。在EPIC(the Evaluation of c7E3 for the Prevention of Ischeamic Complications)大规模的临床应用结果显示，与对照组相比，第30天c7E3可以使最终点事件的发生减少35%，第6个月的终点事件可以减少23%。另外c7E3已试用于不稳定型心绞痛的治疗，在Gold等的研究中，单次注射0.05mg/kg～0.2mg/kg c7E3可使全部病人的心绞痛消失达12h以上，多数病人达72h，并可使出血时间达6.3min至30min以上。在肝素和阿斯匹林疗法中加用c7E3，可以有效降低住院期主要心血管事件^{〔12～16〕}。另外有一些天然或合成的肽类或非肽类如Integrilin,Tirofiban等逐渐应用于临床。Integrilin为一有甜菜碱-甘氨酸-天冬氨酸序列的合成环形肽，它对血小板整合素CPⅡb/Ⅲa具有高亲和力及特异性，并且为一有效的ADP诱发血小板聚集的阻断剂。但其快速的发挥作用及相对短的半衰期(1.5h～2h)影响其临床优越性，特别是在明显出血并发症或拟行急症搭桥手术的病人^{〔8，13，16〕}。Iirofiban为一非肽类的酪氨酸衍生的血小板CPⅡb/Ⅲa受体上RCP结合点的拮抗剂，在许多的研究中证明有抗血栓的特性，具有剂量依赖的出血时间延长和抑制ADP诱导的血小板聚集作用。现已有的大规模临床试验研究已证实，CPⅡb/Ⅲa拮抗剂对不稳定性心绞痛、AMI、PTCA等介入治疗、并发症的治疗和预防有明确的作用，可以降低心肌梗死的病死率。随着其应用范围不断扩大，及口服制剂问世，CPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有希望成为AICS最有前途的治疗用药^{〔13，15，16〕}。

目前介入治疗也是AICS的重要治疗手段。对于药物治疗无效的病人，如条件允许应进行导管检查和介入治疗。美国每年有45万人接受冠脉成形治疗，并有大约相同数量的病人接受冠脉搭桥手术，欧洲每年冠脉成形术和搭桥术分别为18.5万例和25万例。我国起步较晚，到1997年3月共行PTCA约5000例。PTCA适用于病变局限和单支血管病变，多支血管病变患者PTCA在减少病死率和心肌梗死发生率上同冠脉搭桥术，但后期重复血管重建率高于PTCA。PTCA在不稳定性心绞痛成功率为85%，在心肌梗死成功率为95%。冠脉搭桥术适用于多支血管病变，特别是三支病变。冠脉支架植入适用于较局限的病变，在一定程度上可以减少紧急冠脉搭桥术比例和再狭窄发生率，对于严重钙化和病变血管＜2.5mm不适合，其它介入治疗如旋磨，旋切，激光成形，激光心肌打孔等均在一定方面有其优势，我国开展尚少。PTCA等各种介入治疗后常发生再狭窄，6个月后再狭窄发生率为30%～50%^〔1，5〕。国内外正投入巨大的人力物力企图从不同角度研究探讨再狭窄的治疗和预防。

参考文献

1White HD.Unmet therapeutic in the management of acute ischemia.Am J Cardiol,1997;80(44):2B

2Davies MJ.The role of plagne pathology in coronary thrombosis. Clin Cardiol,1997;20(Cuppl Ⅰ):Ⅰ₂

3Braunwald E.Essential atlas of heart diseases.New York:Gower Medical Puldiching,1997:23～31

4Davies MJ.A macro and micro view of coronary vascular insult ischemic heart disease.Circulation,1990;82(Suppl):Ⅱ38

5Mizuno K,Satomura K,Miyamto A et al. Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes.N Engl J Med,1992;326:287

6Lefkovits J.Plow EF,Topol EJ.Platelet glycoprotein Ⅱb-Ⅲa receptors in cardiovascular me