肺外结核病临床表现错综复杂，有某些特殊临床表现，常常影响到诊断和治疗。现就我院1970年至1996年间有特殊临床表现最后确诊为结核病的住院病人的完整资料进行分析。

1类似风湿性疾病主要临床表现有雷诺氏现象、多发性关节炎、皮肤结节性红斑。实验室检查肝功能异常，血清球蛋白升高。有的病人类风湿因子、狼疮细胞阳性等。这类病人常与红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎有相似之处，不易鉴别，易造成误诊。

本组25例在入院时被诊断为风湿性疾病，经检查治疗，出院时有19例否定了风湿性疾病，诊断为结核病。另有6例虽然未否定风湿性疾病诊断，但同时有结核病存在，现举例说明。

患者，女性，24岁，入院前三个月始，低热、关节疼，某医院诊断为上呼吸道感染，经治疗3周好转出院，二个月前又因高热、鼻塞再次住院。体温38℃～40℃，呈弛张热型，四肢、躯干、面颊部反复出现多形性红斑、充血或出血性皮疹，曾出现一过性黄疸、GPT升高，经保肝治疗半个月后黄疸消退，肝功(一)，但A/G倒置，血沉55～62mm/h，按感染治疗曾用多种抗菌素无效。又试用抗结核治疗，链霉素1.0/日，异烟肼0.3/日，共用45天，体温虽一度下降，后又升高达40℃～41℃。转来本院时，一般状况尚可，右下肢胫前皮肤有点状暗红色出血皮疹，左腋下及左腹股沟可触及2个黄豆大小之淋巴结，肝扪及边，脾(一)，血沉28mm/h。入院诊断为系统性红斑狼疮，结核病待除外。入院后仍发热，不规则热型，间断出现皮疹，肝剑下2.5cm，脾1.0cm，骨髓穿刺未见异常细胞，查血三次找到狼疮细胞，病人死前2周始出现头痛、呕吐。死前一周出现明显颅内压升高及脑膜刺激征，虽经各方治疗，病人渐渐出现昏迷，最后死亡，经尸解诊断：血型播散性全身性结核(肺，气管、支气管旁淋巴结、肾、脾、心肌、卵巢、脑膜)。

2败血症型以长期高热为主要临床表现。本组有25例，多为间断高热，常误诊为败血症、恶性肿瘤。

患者，女性，41岁，低热五个月间断高热伴皮疹四个月入院，四个月前受冷后低热，一个月后转高热38℃～39℃，前胸出现皮疹，痒感，渐及全身，并觉双下肢及上肢前臂肌肉酸痛。入院时一般状况好，脱发明显，面颊红，躯干部可见针尖到粟粒大小出血性皮疹，有抓痕，下颌、颈、腋下可触及数个豆大到花生米大小的淋巴结，质硬无压痛，五官(一)，心肺(一)，肝脾(一)，入院后仍高热，反复出现皮疹，肝脾进行性肿大，血色素9g，血白细胞20000～41000/mm³，并有左移，血沉60mm/h，ALT(一)，A/G3.8/3.98，蛋白电泳：γ 32.7%，骨穿，血找LE细胞、血培养、血尿霉菌培养、胆汁引流常规培养、脑脊液、胃肠透视、痰找结核菌、头颅正侧位片等检查均正常。曾考虑败血症，用过多种抗菌素，三个月余一直高热，病情无缓解，改按风湿性疾病治疗加用强的松也无效，反而出现右上纵膈、右肺门多个肿大的淋巴结，右上肺片状阴影，诊断为右上肺结核、纵膈支气管旁淋巴结核，颈淋巴结活检为颈淋巴结结核。从此开始抗结核治疗，先后用多种抗结核药物，其中链霉素共用556天(556g)，异烟肼用489天(每日300mg～600mg)，治疗后表浅淋巴结及肺门、右上纵膈淋巴结缩小，体力渐恢复，体重增加，随访25年身体一直很好。

3心血管系统改变主要为反应性心肌炎、房室传导阻滞、过敏性脉管炎、结核性大动脉炎，本组共10例。

患者，男性，37岁，体温38.5℃。经过抗菌素治疗无效，门诊治疗20天后收入院。入院后体温39.5℃，右颈、双腋下、双腹股沟均有2个～3个蚕豆大小淋巴结，较硬无压痛。心肺(一)，肝肋下1.5cm，ALT178u，血白细胞12700/mm³，血沉30mm/h，OT试验阳性，肥达氏反应(一)，蛋白电泳31.65%，给予抗结核治疗二周后由高热转为低热。入院20天后，病人在右上肢沿血管走行部位先后在颈、双上肢等处发现结节，自觉疼痛，压痛明显，数天后逐渐消失，曾取右上肢一个结节做病理检查，诊断全血管炎。在原抗结核治疗基础上，加用环磷酰胺，经过220天住院治疗，出院时高热变低热，结节消退，血象正常，血沉13mm/h。出院诊断：颈、腋下淋巴结核、过敏性血管炎。随访二年一直正常。

4血液系统改变主要表现有血色素降低、血白细胞低、血小板降低、有表现类白血病反应及真灶性红细胞增多，也有表现自身免疫性溶血性贫血等。本组17例，其中单纯血色素降低11例；白细胞降低2例；二者均降低、全血减少、类白血病反应、真性红细胞增多各一例。

患者，女性，35岁，入院前20天开始发烧，上午低烧，下午38℃～39℃，持续20天不降，伴头痛、乏力、食欲差，按扁桃体炎治疗无效，入院时检查，五官(一)，心肺(一)，肝扪及边，血白细胞2200/mm³，血色素9.6g，血小板10万/mm³，血沉44mm/h，OT阳性。入院后继续抗炎治疗，体温呈驰张型高热，血白细胞1800/mm³，血色素8.8g。颌下淋巴结活检：淋巴结核。给予抗结核治疗一周后体温降至正常，经一个月治疗，血色素12.3g，血白细胞5200/mm³，血小板15万/mm³。

讨论

风湿性疾病迄今为止，病因尚未完全明了。已往有感染、内分泌障碍和血管收缩障碍等学说，但无肯定结论。近年来，由于免疫学的进步，对本病有了更进一步认识。除结节性动脉周围炎外，多认为是由感染、日晒、药物等因素诱发。本组病人均有结核感染，其临床特征为，大多是女性，一些病人表现雷诺氏现象、关节改变、皮疹、结节性红斑、肝功异常、类风湿因子阳性、高球蛋白血症、狼疮细胞阳性，对抗结核治疗、抑制免疫反应的肾上腺皮质激素环磷酰胺等治疗有较好效果，大多可以根除^〔1〕，这些特征酷似风湿性疾病^〔2〕、系统性红斑狼疮^〔3〕、类风湿性关节炎等。有的表现为白塞氏病，有的病例同时存在风湿性疾病。这也提示这些病人与结核感染有一定关系。结核杆菌除可致机体结核外，也可造成免疫系统平衡失调，引起免疫反应，导致自身免疫性疾病^〔4〕。虽然结核引起上述改变不是必然的，但也确实由于这些免疫现象出现，使病情复杂，常给诊断带来困难，甚至延误诊断，有的只看到胶原系统改变而忽视结核感染，使潜在的结核病活跃起来造成治疗失败。本文提到的一女病人，血中三次查到狼疮细胞，最后确诊为结核，这个病例也很有意义。从血中检出红斑狼疮细胞对诊断固然有很大帮助。但是，红斑狼疮细胞也可出现于粟粒型结核、多发性骨髓瘤及保太松、异烟肼、青霉素、磺胺等药物反应。因此，在考虑诊断时必须结合病史和临床表现，以免造成误诊。本文除介绍了肺外结核有酷似风湿性疾病的临床表现外，还介绍了肺外结核有长期高热、血液系统、心血管系统的特殊表现，目的在于提高对本病的认识。

*为本院进修医师

参考文献

1翁心植.再谈白塞氏病的临床表现.中华内科杂志，1979，18(5)，349～953

2刘凤奎等.综合医院内科肺结核的住院调查.中华内科杂志，1982，4：228

3刘凤奎等.常易误诊系统性红斑狼疮的疾病.北京医学，1991，3：162

4金德华.自家免疫性疾病.辽宁中级医刊，1980，4：28