我院自1992年至1997年在硬膜外麻醉下施行胆系手术320例。多数病人术中出现了程度不等的心率减慢和血压下降，有136例病人出现胆心综合征。现就胆心综合征的防治体会总结如下。

临床资料

1一般资料全组病人320例，男96例，女224例，年龄27岁～79岁。60岁以上者137例，占42.8%。单纯胆囊切除165例，胆囊切除加胆总管探查取石155例。择期手术211例，急症手术109例。

2麻醉方法术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，有胆道梗阻者加大阿托品的用量至1.0mg。全部病例均选用1.2%～2%利多卡因12ml～20ml行连续硬膜外阻滞麻醉，硬膜外穿刺选T_8～10椎间隙，头向留置连硬导管3cm～5cm。其中40例在上述浓度的20ml利多卡因中加芬太尼0.05mg。阻滞平面在T_3～4～T₁₂，有21例阻滞欠完善，辅用氟芬合剂(氟哌啶5mg＋芬太尼0.1mg)1/2～2/3量。术中常规心电、无创脉搏SPO₂和血压监护、面罩吸O₂、畅通静脉输液的径路。

3麻醉中情况与处理手术中探查牵拉胆囊或胆总管及剥离胆囊时，病人都有程度不同的牵拉反应，肩背部放射痛、心率减慢，血压下降。心率慢于60次/min、血压下降≥5.33kPa(40mmHg)，同时心电示波显示T波改变、S-T段下移，SPO₂降至90%左右，出现胆心反射综合征者136例，占42.5%。其中75例是60岁以上的老年人；急症手术占98例；辅用氟芬合剂者占18例。对上述情况，首先加大吸氧流量，快速输液或输血，同时给予麻黄素15mg～30mg和阿托品0.25mg～0.5mg静脉注射。如纠正不利，再按前次量的1/2追加。经上述处理，病人缓脉改善、血压回升，SPO₂升至96%以上，心电示波恢复正常，全组病人均安全完成手术。

在麻醉药中加用芬太尼的40例病人中，发生胆心综合征者只有6例，占15%。比未加用芬太尼的病人胆心综合征发生率明显偏低。

讨论

胆道系统富于迷走神经支配，且有膈神经分支参与，膈神经来自C₄，非硬膜外阻滞所能及。加之胆系疾患都有程度不同的胆道梗阻，胆道张力增加，提高了迷走神经的兴奋性。胆色素排泄受阻，血中胆色素增高，使心、肝、肾等重要器官受损害，出现心动过缓，血压下降等一系列中毒症状^〔1〕。因此在手术牵拉剥离胆囊或行胆总管切开探查取石时可引起反射性冠脉痉挛，心肌缺血。血流动力学发生急剧变化，表现为心肌缺血，心律失常，心率减慢，血压下降，出现“胆-心反射”。

由于老年病人机体组织形态和脏器功能发生退行性变，心肺代偿能力差^〔2〕。急症手术病人已存有一定程度的心肺损害、缺氧、低血容量、内环境紊乱等情况。故而两者在牵拉胆道时反射比较敏感，发生胆心综合征的比例较高。另外麻醉阻滞的完善程度和辅助药的应用也影响胆心反射的发生。如神经阻滞欠完善则神经反射敏感，加用辅助药可与硬外高平面阻滞的作用协同，进一步引起血压下降及呼吸抑制，尤其在休克代偿期辅助药更易引起血压下降。

为防止严重胆心综合征的发生，我们体会以下几点有较为积极的意义。①做好术前准备，有脱水、酸中毒情况者予以纠正；黄疸指数大于80单位者，先行胆囊穿刺引流，给予足量的阿托品，降低迷走神经的张力。②麻醉阻滞完善，平面控制在T₄以下；在麻醉药中加入小剂量麻醉镇痛药，加强麻醉效果，减缓牵拉刺激所致的高应激状态。③由术者作胆囊颈部及三角区神经阻滞、阻滞迷走神经的反射弧；手术操作要轻柔，减少刺激；腰桥不宜过高，免使胆道张力增加。④畅通输液径路，便于静脉给药。⑤面罩吸氧，有效地提高SPO₂预防和改善低氧血症，改善循环呼吸功能。⑥加强术中监测，及时发现和处理胆心反射。在腹腔探查、牵拉、提夹分离、切除胆囊时心率减慢、血压下降，多数患者出现S-T段下移、T波低平等改变^〔3〕。同时SPO₂降低，高平面的硬膜外阻滞可使循环呼吸功能明显降低，加之牵拉反射更使心肺功能受累^〔4〕。连续监测SPO₂、心电、血压可及时发现呼吸循环功能的变化，及时提高吸入氧的浓度和纠正心脏功能的改变。预防和改善低氧血症，改善呼吸循环功能，保证组织和心肌的供血供氧，提高麻醉和手术中患者的安全性，减轻患者的痛苦。

参考文献

1盛卓人.实用临床麻醉学.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社.1987：427

2高玉华.老年危重病人麻醉的有关问题.中华麻醉学杂志，1986，6(3)：159

3朱平增，冯怀玉，汪成.胆道围术期动态心电图临床应用.中华麻醉学杂志，1995，15(6)：268

4刘兴敏，王迪芬，王文玲.胆囊切除术中血氧饱和度监测.中华麻醉学杂志，1995，15(2)：96