再次剖宫产常规应同时进行绝育术，但也会偶遇棘手问题，如新生儿死亡或有缺陷。术后再妊娠，将给产科处理带来困难，也给孕产妇带来了并发症。本文对桑给巴尔MKOANI医院1997年5月～1999年5月期间，再次和多次剖宫产有关资料进行分析。

临床资料

一、一般资料MKOANI医院1997年5月～1999年5月住院分娩3684例，剖宫产328例，剖宫产率8.9％。首次剖宫产后妊娠92例，其中再次剖宫产71例，再次剖宫产率1.9％；再次剖宫产后妊娠13例，多次剖宫产11例，多次剖宫产率0.3％。年龄最小22岁，最大39岁；孕37～42周；由于当地无避孕措施，两次剖宫产间隔时间不一，有1年、2年、3年及3年以上。

二、并发症

1.出血量：再次剖宫产出血小于500 ml有65例，小于1000 ml有5例，大于1000 ml有1例，平均274 ml；多次剖宫产小于500 ml有2例，小于1000 ml有6例，大于1000 ml有2例，平均820 ml。

2.胎盘滞留：胎盘粘连，术中人工剥离较困难，甚至需刮匙搔爬，再次剖宫产有5例，多次剖宫产4例，胎盘植入3例均见于多次剖宫产，并因出血多并行子宫次全切除术。

3.子宫破裂：3例子宫破裂均为再次剖宫产后妊娠。1例完全性子宫破裂，行子宫次全切除术；1例入院时宫口开全行胎吸助产，术后探查宫腔，原切口破裂行剖腹修补术；1例来院时子宫破裂，抢救无效，产妇死亡。

4.盆腔粘连：再次剖宫产有盆腔粘连15例，多次剖宫产均有不同程度盆腔粘连，其中1例严重粘连而误伤肠壁行修补术。

讨论

非洲的桑给巴尔极其贫穷和落后，在那里高出生率掩盖了高死亡率，妇女社会地位低，早婚早育、多子多福是他们的传统观念。非洲女性的骨盆多为男子型骨盆，头盆不称为剖宫产首选指征。在不得已时出现了多次剖宫产。由于多次剖宫产存在种种特殊情况，如进腹、子宫切口、止血、胎盘娩出等等，构成了手术操作上的困难，如对这些特殊情况缺乏足够的重视或处理不当，将造成严重后果。

剖宫产术后再孕的妇女，均应提前住院。入院后详细了解前次剖宫产的病史，如手术原因、术式、术时及术后情况等，再进行全面的体检，特别是产科检查及腹部切口疤痕检查，测定胎儿成熟度，做好手术准备，手术不可等到妊娠40周再进行，以免发生子宫破裂。

多次剖宫产进腹腔是手术的关键，这是由于存在复杂的粘连。首先要分清粘连而形成的解剖关系，细心操作，避开较厚的部分，稳步进入腹腔，以免损伤膀胱、肠管等组织。

腹腔粘连的分离只要有足够大的切口娩出胎儿，无需做过分游离。否则，因妊娠晚期子宫增大，血液循环丰富，分离后新的粗糙面出血多，并短时间内会形成更严重的腹腔粘连，具体操作中一定要仔细辨认解剖关系。

再次剖宫产有时因分离粘连困难或避免曲张的血管，致子宫切口偏狭，娩出胎儿时应缓慢，避免切口撕伤或损伤与子宫粘连的脏器。

术中如发现严重的胎盘粘连或胎盘植入，不宜强行徒手剥离，应考虑行剖宫产子宫切除术。否则有可能造成宫壁损伤而发生大出血。

多次剖宫产在缝合过程中亦因出血多而影响操作。对此除应用大量宫缩剂外，要注意查明血液来源，对于来自宫腔的出血，应进一步检查有无胎盘残留或原疤痕破裂，如出血多且难以处理，应当机立断，迅速行子宫切除术。如子宫切口大量出血，切不可慌忙操作，以免误伤。

再次剖宫产均应同时行输卵管结扎术，以防多次剖宫产。