【摘要】目的探讨针刀经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的价值。方法84例胆总管结石首先经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），确定诊断后行针刀EST，部分病例使用碎石器及取石器取石。结果80例结石被清除，成功率达95.2％，84例患者均未出现出血、穿孔、严重感染等并发症。结论针刀EST治疗胆总管结石安全可靠，疗效显著。

针刀经内镜乳头括约肌切开术（Endoscopic Sphinctero Tomy EST）是胆总管结石非外科手术介入治疗方法，自1974年Classen等^［1］报告EST成功应用以来已逐渐被推广使用^［2］。我院开展针刀EST取得较好疗效，现将1996年7月～1998年6月84例胆总管结石的治疗情况报道如下。

一、材料与方法

1.临床资料：84例中男40例，女44例；年龄39～79岁，平均51岁。病史1个月～27年，大多数患者在3个月～2年之间。患者临床表现为不同程度发热，上腹部疼痛、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。所有患者均经B超或经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）检查确诊，部分患者并经CT检查，其中原发性胆总管结石53例（34例单发结石，19例多发结石），胆囊切除术后胆总管残余或复发结石25例，胆总管结石并发胆囊结石4例，胆总管多发结石合并急性化脓性胆管炎1例，1例胆总管绒毛状腺瘤合并结石。

2.手术器械：OLYMPUSJF-IT20十二指肠镜，OLYMPUSUES高频波电灼电源，拉式（Classen型）及推式（相马型）高频绝缘电切针刀，篮型碎石器，篮型及气囊型取石器。

3.操作步骤与方法：术前检查患者出凝血时间，器械严格消毒，常规肌注安定、654-2，十二指肠蠕动减慢，分泌减少，括约肌松弛，首先进行ERCP及摄片进一步确定胆总管结石大小、数目及部位，然后经内镜将电切针刀插入胆管，调整好插入深度（Classen型2／3乳头内，相马型2／3乳头外），调节电凝及电切旋钮于2.0～2.5挡，先行电凝，然后电切，交替进行切开括约肌至满意程度。为了防止乳头切开后出血及术后可能出现的胆道感染，我们一般采用小切或中切，部分病例可看到结石随着胆汁排出，对判定难以自然排出的结石则用篮型或气囊型取石器将其取出，结石过大则用篮型碎石器将其绞碎取出或待其自然排出。高频电流可使组织迅速凝固，因而多数病例切开无出血，少数有出血时则镜下电凝或用500～1000u凝血酶喷洒创面，确定无出血后退出肠镜及电切系统。嘱患者卧床48小时，禁食1天，适当使用止血药物及抗生素，对EST后胆总管小结石未使用取石器者加服中药排石汤疏肝利胆加速排石，1周后行ERCP或B超复查。

二、结果

84例患者共进行88次EST（其中4例各追加1次EST），21例结石自然排净，34例用篮型或气囊型取石器取净结石，27例使用篮型碎石器碎石后自然排净结石4例，取石器取石成功21例。1例胆总管大结石直径约2.8 cm，碎石篮难以套住结石，取石失败；另1例约2.0 cm直径结石坚硬，碎石篮不能将其绞碎，取石未成功；1例胆总管下段绒毛状腺瘤合并结石，EST后也未取出结石转外科手术；1例胆总管多发结石合并化脓性胆管炎未取净结石而安置鼻胆导管引流减压。本组病例结石≤1.0 cm42例，1.1～2.0 cm31例，＞2.0 cm11例。84例EST后自然排石与机械碎石，取石成功80例，占95.2％。除3例患者术后出现短暂的发热、畏寒症状系术后机体反应外，经输液、抗生素等综合治疗后症状很快消失。84例患者均未出现穿孔、出血、严重感染等并发症。

三、讨论

胆总管结石手术并发症往往严重，死亡率达4.2％^［3］，术后结石残余及复发率也比较高^［4］，而采用EST技术治疗胆总管结石并发症较少，较外科手术安全性高。尤其适用于年老体弱以及患有心脏及其它疾病不宜外科手术者，而对已经外科手术的胆总管残余或复发结石患者不失为治疗的一种较好方法。

EST主要包括乳头切开及套篮机械碎石取石两部分。乳头切开关键是掌握好切口方向和切口大小，电切针刀应始终对向乳头开口12点时位，时位不清，不宜行括约肌切开，以免误切胰管。切口大小应适宜。我们在参考ERCP显示结石大小的基础上，所有切口均掌握在1 cm（小切）至2 cm（中切）范围之间，大切极易损伤肠壁，引起肠穿孔，务需慎重掌握。

掌握好结石特别是大结石的碎石取石术是提高EST成功率的重要因素，网篮碎石失败的主要原因也是结石过大所致。胆总管内大结石一般都贴着胆管壁，其间隙很小，碎石网篮难以通过间隙张开套石，在此状况下可向胆管内注入多量造影剂，增加胆管的扩张度，使结石与胆管壁间隙加大，网篮易于通过，则套石碎石成功率高；但胆管内注入过多的造影剂，患者会出现明显上腹疼痛，故此操作一定要快捷轻柔，一旦网篮套住结石即刻抽出造影剂，以减低胆管压力，再行碎石取石。本组有5例2.4 cm～2.5 cm的大结石，经细心套取、绞碎、取石均获成功。内镜下机械性碎石术操作中，碎石网篮进入胆道应尽量插入高位胆管置于结石的上端，本组1例约2.8 cm过大结石因其嵌顿于胆管壁，胆管内注入多量造影剂。嵌顿处胆管亦无扩张，碎石网篮不能置于结石的上端，取石失败。我们认为＞2.5 cm的过大胆总管结石应用EST及网篮机械碎石技术应谨慎，碎石篮套石成功率极低，长时间反复操作易损伤胆管，引起胆管炎、胰腺炎，甚至出血，故宜先行体外震波碎石，确认结石碎小后再行EST及取石器取石为妥。另有1例约2.0 cm直径结石轮廓光滑，碎石篮未能将其绞碎，体外震波碎石治疗后证实为胆固醇结石。胆固醇结石质多坚硬，内镜下机械碎石难以成功。

针刀EST治疗胆总管结石安全有效，但乳头括约肌切开是一种创伤性治疗方法，须注意避免并发症发生，电切、电凝需适度掌握，应随凝随切，电凝时间不能过长，范围不可过广，以免针刀周围出现多量组织炭化，使电切不能顺利进行。电凝、电切指数一般应控制在2.0～2.5档，不能过高，以避免引起组织出血。EST术中因应用高频电流针切组织，一般不会发生出血，但少数病例出血仍是重要的并发症，从安全方面考虑，严重凝血机制障碍者应属EST禁忌。

参考文献

1，Classen M，Safrany L．Endoscopic papillotomy and removal of gall stones．Br Med J，1975，4：371-375．

2，Komatsu Y，Kawabe J，Toda N，et al，Endoscopic papillary balloon dilation for the managemeni of common bile duct siones：experence of 226 cases．Endoscopy，1998，30：12-17．

3，陈敏章，过晋源，内窥镜下乳头切开术，国外医学，内科学分册，1979，10：458-460．

4，吴阶平，裘法祖主编，外科学，第五版，北京：人民卫生出版社，1992，1394．

（收稿：1999-12-17修回：2000-03-08）