我院外科自1988年1月～1998年10月收治经手术病理确诊的壶腹周围恶性肿瘤19例，现报告与分析如下。

一、临床资料

1．一般资料

19例中，男11例，女8例。年龄38～78岁，平均59.5岁。病程6天～6个月。其中胰头腺癌8例，壶腹腺癌5例，胆总管下段癌4例，胆总管下段恶性纤维细胞瘤1例，十二指肠粘液细胞癌1例。均因右上腹饱胀隐痛不适、巩膜尿液变黄就诊。体检中17例可见巩膜黄染，8例右上腹压痛，11例扪及增大的胆囊。

2．实验室及器械检查

本组血总胆红素20.8～250.6 μmol／L、平均126.4 μmol／L。直接胆红素13.3～200.3 μmol／L、平均50 μmol／L。GPT除1例正常外，其他18例均大于40 U。19例全部作B超检查：胆囊7.4 cm×4 cm～12.9 cm×5.4 cm大小，平均9.8 cm×4.4 cm。肝内外胆管均扩张，胆总管直径1.2 cm～3.1 cm，平均1.8 cm。2例胰管扩张，直径7～10 mm。8例胰头癌中有5例探及胰头增大或肿块。5例壶腹癌4例未发现肿块，1例报告为胰头肿块。5例胆总管下段恶性肿瘤4例未发现肿块，1例报告为胰头肿块。1例十二指肠癌未发现肿块。11例做CT检查：均示肝内外胆管扩张，胆囊增大。2例胰管扩张。胰头癌4例中3例发现胰头增大密度不均。壶腹癌2例中1例发现肿块。胆总管下段恶性肿瘤5例均未发现肿块。

3．手术操作

胰头十二指肠切除：于胰颈部切断胰腺，将胰头连同远侧1／2胃、胆囊、胆总管下段、十二指肠、空肠上段10 cm及癌肿整块切除。于横结肠后作空肠胰腺端端吻合并套入2 cm。胰管内插入相应口径带侧孔的硅胶管3～6 cm、穿过肠壁和腹壁引出体外。距胰肠吻合口5～8 cm作胆管小肠端侧吻合。于横结肠前距胰肠吻合口30～40 cm作胃小肠端侧吻合，小肠输入袢对胃小弯侧。胰肠吻合口和胆肠吻合口下各置引流管1根。

二、结果

19例中10例作胰头十二指肠根治切除术，其中胰头癌2例，壶腹癌5例，胆总管下段恶性肿瘤2例，十二指肠癌1例。9例因癌肿与门静脉、肠系膜上动静脉浸润固定、广泛淋巴结转移、肝肺转移而无法根治切除，均作胆汁内引流术。其中胰头癌6例，胆总管下段恶性肿瘤3例。手术方式为胆囊小肠Roux-y吻合7例，总肝管小肠吻合和胆总管十二指肠吻合各1例。

10例胰头十二指肠切除平均手术时间7.67小时，术中输血量800 ml，估计术中失血量600ml，术后住院23天。术后2例腹壁切口裂开；术后1周出现胃潴留、上消化道出血各1例，均经保守治疗后缓解。本组无手术死亡；无腹腔内出血、感染、胰瘘、胆瘘、胃肠瘘等并发症。随访有3例存活5年以上至今仍健在，均为壶腹腺癌。

三、讨论

壶腹周围包括壶腹、胰头、胆总管下段、十二指肠乳头及其附近十二指肠。该处各器官解剖位置紧密相连，如其中任何一个部位出现癌肿可产生相同的临床症状和体征，术前明确癌肿的原发部位较困难，甚至在手术时亦难以截然分开。然而该处不同组织器官来源的癌肿其手术切除率、手术治疗的效果差异很大。根据本组资料，壶腹和十二指肠乳头部癌肿切除率最高（100％），胰头癌切除率最低（25％），壶腹癌术后5年生存率最高（60％）。因此术前确诊癌肿的来源对手术和预后的指导均有重要意义。B超和CT检查在这方面有很大作用。患者巩膜黄染，右上腹饱胀隐痛不适，B超CT检查显示胆管（和胰管）扩张，若在胰头部发现肿块或胰头不均匀增大，拟诊断为胰头癌；若胰头正常，即使壶腹周围其它部位未显示肿块，也应考虑为该处肿瘤。如术前B超、CT检查显示胰管扩张，术中发现除胰头有硬块外胰体尾部亦均匀变硬，应首先考虑为胰液瘀积所致。本组3例胰体尾部质地与癌肿相似，于颈部切断发现胰管直径在7 mm以上，术后病检证实胰颈部无癌组织。

本组一58岁患者皮肤巩膜黄染2周，无腹痛，CT检查示胆总管结石，作胆总管切开取出圆柱状结石2枚，探查3 mm胆道扩张器能通过十二指肠乳头。术后半月夹T形管时发现胆总管下端狭窄，实为壶腹癌所致。再次手术切除胰头十二指肠，教训深刻。凡阻塞性黄疸影像检查显示胆总管结石而无明显右上腹痛者，尤其是年龄偏大患者，术中取出结石后应仔细扪摸十二指肠乳头壶腹部有无肿物存在，不能仅满足于“探查胆总管末端通畅”。

胰头十二指肠切除后的严重并发症是胰瘘、胆瘘。本组10例均未发生。除采用胰肠端端套入吻合外，留置带有侧孔的胰管导管也起一定的作用。将胰液引流出体外，有利于胰肠、胆肠、胃肠各吻合口的愈合及胰残端的修复。拔除胰管导管的时间以术后半个月为宜。