【摘要】目的总结临床经验，有效降低腹腔镜胆囊切除术（LC）严重并发症。方法分析1019例LC中出现严重并发症的原因和处理方法。结果注意操作规范可望降低胆管损伤、术中术后出血、胆漏等并发症的发生。结论为减少误伤胆总管须注意：1．分离胆囊管前，先将Calot三角的前后浆膜及粘连充分剪开，并清除三角内的结缔组织，使胆囊管、胆囊动脉骨骼化。2．尽可能显露胆囊管、胆总管、肝总管汇合部后再剪断胆囊管。3．当分离解剖Calot三角时发现其内直行血管较正常多时，应警惕是否已在胆总管左侧操作。4．在横断胆囊管前应用内镜从胆囊后方、上方、前方各个角度再次确认解剖关系。当解剖不清时宜充分解剖Calot三角，并直至大部甚至整个胆囊自胆囊床游离后再切断胆囊管乃是明智之举。

Prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy complications

ZHAO Hanling，LU Wenxiong，SUN Gu，et al．

Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029

【Abstract】ObjectiveSummarization of clinical experiences to decrease effectively laparoscopic choleeystectomy （LC） complications Methods1019 patients were divided into three groups：early phase group，metaphase group and late phase group．Compare occurrence rate of complications：bile duct injury，bleeding intraoperative and postoperative，biliary leakage among the three groups．ResultThe rate of complications in earlyphase group，metaphase group and latephase group were 2.75％，0.92％ and 0.69％ respectively．The complications in earlyphase group was significantly higher than those of the other two groups．ConclusionIn order to decrease operative injuries of the common bile duct，attention should be paid to：1．Meticulous dissection of the serosa and adhesion of the Calot’s triangle so as to skeletonize the cystic duct and cystic artery；2．Clear exposure of the three ducts：cystic duct，common duct and hepatic duct；3．Confinement of the dissection right to the common bile duct；4．Identification de novo the three ducts before severing the cystic duct．Intraoperative cholangiography can not only prevent residual gallstones of common duct but also expose biliary tract system and prevent bile duct injury．

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy complicationsPreventionTreatment

与开腹胆囊切除术（OC）相比，经腹腔镜胆囊切除术（LC）创伤小、恢复快的优点显而易见，与此同时，LC并发症的防治也日益成为不容忽视的重要问题^［1］。

临床资料

一、资料我院自1995年11月至1999年2月，共施行LC 1019例，其中男381例，女638例，年龄14～82岁；胆囊息肉163例，慢性胆囊炎、胆囊结石734例，急性胆囊炎伴结石122例。手术时间20分钟～120分钟；中转剖腹16例，5例术中渗血较多（1例系肝硬化门脉高压患者）、胆囊三角解剖不清而转剖腹手术，胆总管损伤4例，7例发现胆囊管粗疑有胆总管结石（术前B超示胆囊多发细小结石、胆总管直径0.7 cm，未见结石、无黄疸病史），遂行经胆囊管胆道造影，显示伴有胆总管结石而转剖腹，并为手术证实。

二、处理发生严重并发症12例（1.19％）：胆总管损伤4例、术后腹腔出血3例、胆漏3例、腹腔出血合并胆漏1例、胆石散落腹腔1例。

胆总管损伤4例，其中1例将胆总管误认作胆囊管、并向上游离直至左右肝管汇合处予以横断，见有胆汁流出方才认识，剖腹行胆管空肠Roux-en-y吻合并置支架管引流3个月，术后1年出现吻合口狭窄再次手术；另3例将胆总管误作胆囊管切断后即被发现而剖腹行胆管对端吻合1例、Roux-en-y吻合2例（并置支架管引流4～6个月），随访3个月～2年无症状，其中1例为罕见的先天性胆道畸形，右肝管开口于胆囊，胆囊管缺如。

术后腹腔出血3例，其中2例术后10～12小时出现出血性休克，剖腹探查见腹腔内出血分别为1200 ml、1500 ml，胆囊动脉钛夹夹闭完好，无明显活动出血，术后痊愈出院。另1例术中渗血较多，留置腹腔引流管，术后引流出血液300 ml，经保守治疗而愈。术后3例发生胆漏者均为胆囊管粗，钛夹不能夹全，常规上2枚钛夹后，剪开胆囊管1／3后再上1枚钛夹、留置腹腔引流管，其中1例术后引流出胆汁200～300 ml／日，并频繁出现“胆绞痛”，术后第5天剖腹行胆总管切开探查，胆总管取出3枚黄豆大小结石后始愈，另2例保守治疗1周后好转。1例腹腔出血合并胆漏者，术后引流液为800 ml含有胆汁的血性液体，经保守治疗后痊愈。1例术中取出胆囊时，胆囊破裂致使多枚大小不等结石散落腹腔，尽量取出部分结石，术后频发右上腹痛，每于变换体位时发生，术后第7天剖腹探查取出肝肾隐窝内9枚结石并充分冲洗腹腔后痊愈。

讨论

一、胆管损伤

胆管损伤特别是胆管的高位电灼切断，更易发生后期吻合口狭窄，本组1例即因此而再次手术，实为严重教训。LC术式其发生率明显高于OC术式^［2］。本组^［3］胆管损伤4／1019（0.39％）与国外文献报告0.59％和国内报告0.32％相似，但均明显高于我院OC的0.13％发生率。

本组3例为结石嵌顿的Hartmann袋与胆总管致密粘连，而短缩的胆囊管位于其上方，在牵拉Hartmann袋时胆总管被牵向右侧酷似胆囊管，而将左侧被炎症疤痕组织包裹的肝固有动脉误认为胆总管被误断；另1例为右肝管开口于胆囊，胆囊管缺如。虽然Calot三角严重粘连和解剖不清是胆管损伤的危险因素，但经验不足、辨别错误和操作不当更是重要的技术原因。我们亦曾遇到3例类似情况，1例采用顺逆行结合切除胆囊得以避免，另2例虽已完成“胆囊管”的3枚钛夹的钳夹，但出于谨慎并未剪断，进一步解剖后才辨认出其实为胆总管，去除钛夹重新操作方得幸免。

LC胆道损伤高于OC是由于其技术上存在局限性：1．缺乏OC时可采用的直接触觉检查。2．不能象OC时一样采用顺逆切除结合。3．在胆总管解剖不清时，主要靠与Hartmann袋直接延续来确定胆囊管。要减少误伤胆总管应注意：1．分离胆囊管前，先将Calot三角的前后浆膜及粘连充分剪开，并清除三角内的结缔组织使胆囊管、胆囊动脉“骨骼化”。2．尽可能显露胆囊管、胆总管、肝总管汇合部后再剪断胆囊管。3．当分离解剖“Calot三角”时发现其内直行血管较正常多时，应警惕是否已在胆总管左侧操作。4．在横断胆囊管前应用内镜从胆囊后方、上方、前方各个角度再次确认解剖关系。当然避免盲目在Calot三角上钛夹、电灼止血，特别是在存有疑问时在胆囊管上一钛夹（防止胆囊内小结石在操作时挤入胆总管）后先行术中胆道造影后再横断胆囊管是有益的。此外，解剖不清时，充分解剖Calot三角直至大部分胆囊床被游离，确认此系胆囊管后再切断胆囊管亦不失为明智之举。

二、术中、术后出血

术中胆囊动脉钛夹夹闭不全或滑脱以及未及钳夹即被撕断均可致使出血，此时应用冲洗和吸引系统使术野清晰显露动脉断端所在，用分离钳夹往断端，但切忌用力牵拉，再用钛夹夹闭。值得注意的是，在胆囊床中心部位和右侧缘中点常有异常动脉分支自肝内穿出，此时可用电灼止血，但上钛夹更为稳妥。本组3例术后出血（0.29％），2例因出血性休克而剖腹探查，出血并非胆囊动脉钛夹滑脱或夹闭不全所致，亦未找到明显的活动性出血；另1例经保守治疗而愈，均可能系胆囊床电灼止血后焦痂脱落渗血所致。

三、胆漏

胆漏3例（0.29％）是由于胆囊管过粗，钛夹夹闭不全，其中2例保守治疗痊愈。1例合并胆总管结石致使胆管内压升高、胆汁漏入腹腔较多，术后第5天剖腹探查，胆总管取出3枚黄豆大小结石后始愈。因此当术中发现胆囊管粗时应警惕胆总管结石的存在，术中造影常可显示该隐患，本组7例经造影证实后中转开腹。Calot三角内，特别是胆总管侧应避免盲目电灼止血以免胆管侧壁灼伤穿孔发生术中和术后胆漏。

四、结石散落腹腔

本组1例因此产生严重症状而不得不再次手术，因此，术中耐心争取取出全部散落之结石是必要的。若采用扩张器、胆囊袋等辅助器械可避免胆囊破损、结石散落，或先将胆囊颈牵出创口切开吸尽胆汁、夹碎并取出部分结石后再取出胆囊亦不失为良策。

参考文献

1,Perissat J，Laparoscopic cholecystectomy．The European Experience．Am J Surg，1993，165：444-446．

2,黄晓强，冯玉泉，黄志强．腹腔镜胆囊切除术的并发症．中华外科杂志，1997，35-36．

3,Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al．Complication of Laparoscopic cholecystectomy：a national surgy of 42；92 hospitals and an analysis of 77604 cases．Am J Surg，1993，165：9-12．

（收稿：2000-01-17修回：2000-04-10）