摘要：目的评估彩色室壁动力分析技术(CK)低剂量多巴酚丁胺负荷超声（LDDSE）识别存活心肌的价值。方法20例经冠状动脉造影术（CAG）证实为冠心病(CHO)的患者，术前全部行CK-LDDSE检查，并与经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后实际 改善的心肌节段进行对比研究。结果在PTCA术前行CK-LDDSE检查的320个节段中，96段无运动，术后CK检查有收缩功能储备的78个节段中，术前CK能检查出70个节段，CK-LDDSE预测存活心肌的敏感性89.7％，特异性77.8％，准确性87.5％。结论CK-LDDSE识别存活心肌客观、准确、安全，具有较高的临床应用价值。

Color kinesis-low dose dobutamine stress echocardiography in assessing viable myocardium

GU XiangLU FengxiangXU Diet al

Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029

Abstract：ObjectiveTo assess the value of color kinesis-low dose dobutamine stress echocardiography（CK-LDDSE） in identifying viable myocardium．Methods20 patients with coronary heart disease（CHD） proved by coronary artery angiography（CAG） were studied．CK-LDDSE was performed before percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）．The identified viable myocardium by CK-LDDSE was compared with the actual improvement detected after PTCA．ResultsBefore PTCA，of all the 320 segments，96 were akinetic，and of the 78 segments which had contractile reserve function，70 were detected．After PTCA，CK-LDDSE was able to predict improvement in 70 of the 78 segments that recovered their function after revascularization（sensitivity＝89.7％）and to identify 14 of the 18 segments that did not recover postoperatively（specificity＝77.8％）；thus the accuracy was 87.5％．ConclusionCK-LDDSE provides an objective，accurate and safe method for identifying viable myocardium．This technique might be of considerable value clinically．

Key words：Color kinesis Dobutamine Stress echocardiographyCoronary heart diseaseViable myocardium

近年来，许多研究证明，CHD患者的左室局部收缩功能不全并非一定由坏死心肌所致，无收缩功能但存活的心肌可表现为“顿抑”和“冬眠”两种状态。心肌冬眠这一概念由Rahimtoola于1985年首次提出^［1］。存活心肌在再灌注后其心肌收缩功能可很快恢复，而纤维化或坏死心肌则不能恢复。冬眠心肌的存在使患者发生左心功能障碍及心律失常等心脏事件的危险性明显增加，因此识别存活心肌对评估患者预后，选择治疗方案是非常重要的。CK为最近发展起来的一种实时和定量分析室壁运动的新技术^［2］，本文将该技术与LDDSE结合检测存活心肌节段，并与PTCA后实际改善的心肌节段作一对比，以探讨CK-LDDSE识别存活心肌的价值。

资料和方法

一、病例选择

选择1999年3月～1999年9月经CAG确诊为CHD拟择期作PTCA的患者20例，男18例，女2例，年龄48～73岁，平均60.25岁。临床诊断急性心肌梗死（AMI）7例，陈旧性心肌梗死5例，典型心绞痛8例。心梗患者中前间隔＋前壁＋侧壁1例，前间隔1例，前壁＋前间隔4例，下壁5例，下壁＋后壁1例。单支病变13例，双支病变5例，三支病变2例。

二、方法

为不影响临床处理，避免误差，PTCA术前、术后所服心血管活性药物基本相同，同时行心电图(ECG)、血压监测，采用HPSONOS5500型超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz，术后3天内复查超声心动图，并与术前CK-LDDSE对比，随访1～3个月。具体超声检查和分析方法如下：

1．二维超声心动图(2-DE)检查：分别取胸骨旁左室长轴、左室乳头肌短轴、心尖四腔及二腔切面，获得清晰的二维图像，同步记录ECG。

2．CK检查：保持上一步骤探头位置不变，启动声学定量（AQ）系统，调整仪器增益，直至心内膜清晰显示，使AQ曲线与左室心内膜密切贴合，然后启动CK系统并选择收缩期时相显示功能，以同步记录的心电图的R波顶点为舒张末期，T波终点为收缩末期，二者之间的间隔为CK彩阶显示范围，连续记录至少三个心动周期的左室CK图像，所有图像均与ECG同步录像记录，供以后分析。

3.室壁运动分析：采用半定量分析法，检查者用肉眼目测的方法估测室壁运动情况，按照美国超声心动图协会推荐的16节段室壁运动分析法计分标准：均匀分布的多层色彩记1分，为正常运动；蓝绿色色带消失记2分，为运动减弱；黄色色带变薄或仅有桔红色记3分，为无运动；单纯的红色色带记4分，为矛盾运动。通过对节段性室壁运动的定性分析及计分，以此计算室壁运动指数（WMI），即WMI＝所有各节段的计分之和／所观察的节段数。正常时为1，大于1表示有室壁运动异常存在。左室室壁运动由2名经验丰富，不了解患者病情的超声医师评价。

4.统计学分析：计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计方法采用配对t检验。

结果

一、CK观察室壁运动变化

20例患者320个节段中，静息时运动正常186段，无运动96段，运动减弱36段，矛盾运动2段。每例患者至少有2个节段无运动。LDDSE期间在无运动的节段中74段室壁运动改善，66段变为正常，8段变为运动减弱，剩下的22段未改善仍为不运动节段。PTCA术后3天内复查CK，96段无运动的节段中，78段室壁运动改善(65段运动正常，13段运动减弱)，18段无运动（图1）。平均WMI静息时、LDDSE期间及术后3天内分别为1.67±0.22、1.20±0.19（P＜0.01）和1.18±0.17（P＜0.01）。1例广泛前壁AMI者，其术前静息、多巴酚丁胺5μg^。kg^－1。min^－1、10μg^。kg^－

^1。min^－1及术后静息的心尖左心二腔CK图像变化见图2（封二）。

图1术前无收缩功能的节段在应用小剂量多巴酚丁胺时及PTCA术后收缩功能的变化

图2心尖左心二腔CK图像

左上：术前静息。右上、左下：多巴酚丁胺5、10μg^。kg^-1。min^-1

^{图示：下壁、前壁心尖部为坏死节段，前壁、下壁中后段的有存活心肌}

二、CK-LDDSE预测存活心肌的准确性：

以术前静息无运动的节段在PTCA后实际改善的心肌节段作为CK-LDDSE检测存活心肌的标准，术后CK检查有收缩储备功能的78个节段中，术前CK能识别70个节段；术后CK检查无收缩储备功能的18个节段中，术前CK能识别14个节段。根据以上结果CK-LDDSE预测存活心肌的敏感性（70／78）89.7％，特异性（14／18）77.8％，准确性（84／96）87.5％；阳性预测值（70／74）94.6％，阴性预测值（14／22）63.6％。

三、LDDSE对血流动力学的影响

本组患者在静息状态下与LDDSE试验中心率、收缩压和舒张压平均分别为72.25±8.36、100.70±14.31；130.50±13.59、162.40±21.43；78.50±6.54、92.75±12.59；心率、血压变化均有显著性差异（P＜0.01）。

讨论

一、LDDSE与存活心肌

业已证实，尽管在心电图上存在坏死型Q波，但存活心肌仍存在。病理学研究表明，Q波部位的室壁运动异常不一定总是透壁心梗的标志^［3］，Brunken等研究一组心肌梗死病人发现Q波梗死区仍有约68％的存活心肌^［4］。兔实验模型提示在低灌注的心肌细胞内pH值降低通过抑制Ca^2＋内流，降低细胞对Ca^2＋的敏感性，使心肌收缩力降低^［5］。多巴酚丁胺可通过兴奋β₁受体而改善pH值介导的对细胞Ca^2＋的调节作用，并恢复心肌收缩力。设想再灌注可能通过恢复心肌细胞内正常pH值而增强心肌收缩功能。左室造影可用来估测收缩储备，但因其为有创，不够精确，射血分数（EF）的增加可能反映的是正常节段的高动力活动，且碘造影剂对肾功能和血流动力学有影响。正电子扫描（PET）与²⁰¹铊（²⁰¹TI）、^99m锝（^99mTc）等核素扫描可通过检测心肌灌注和心肌代谢以识别存活心肌，但上述代谢过程也可能存在于无收缩储备功能的心肌细胞中。而多巴酚丁胺负荷试验（DSE）具有与核素试验及PET相当的准确性，优于运动负荷ECG，腺苷、潘生丁及硝酸酯类超声<