摘要：目的分析和评价风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣联合瓣膜病手术治疗的效果。方法手术治疗三瓣膜联合病变20例,其中二次瓣膜手术2例,感染性心内膜炎4例,肺动脉高压7例。心功能Ⅳ级16例,Ⅲ级4例。20例病人均行二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术,18例病人行三尖瓣成形术。结果心脏自动复跳占75％。手术死亡1例,病死率5％。并发症3例,发生率15％。结论强调完善的围手术期处理和精细的手术操作,并建议在行DeVega三尖瓣成形术时,待心脏复跳后调节瓣环大小再打结。对于肺动脉高压者,行肺动脉直接置管,测压、给药。

Surgical management of combined rheumatic triple heart valve disease

CHEN Yijiang,CHEN Guangming,ZHU Binzi,et al

(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical results of surgical treatment of combined mitral,aortic,tricuspid valve disease with rheumatic etiology.MethodsTwenty patients with combined triple-valve disease were treated surgically.Two cases were redo valve procedure,four patients had concomitant endocarditis,and seven had combined pulmonary hypertension.Heart function was class Ⅳ in 16 and class Ⅲ in four patients.Mitral and aortic valve replacements were performed in all patients.Modified DeVega annuloplasty was carried out on 18 patients.ResultsThe spontaneous heart beats occurred in 75％ of the patients after aortic declamping.There was only one operative death with a mortality of 5％ and three early postoperative complications with a mobility of 15％.ConclusionThe proper perioperative management and careful surgical techniques were emphasized.We suggest DeVega annuloplasty be performed after heart beat occurrence and pulmonary artery catheterization be carried out for pulmonary hypertension.

Key words：Triple heart-valve diseaseTwo-valve replacementTricuspid annuloplasty▲

风湿性心脏病三个瓣膜联合病变是风湿性心脏病反复发作或合并感染性心内膜炎的结果,也是风湿性心脏病演变的晚期阶段,常合并重要脏器的功能障碍,患者全身情况差,病情危重,如处理不当,围手术期死亡率极高^［1,2］。我们1997年6月至1999年5月收治三瓣膜联合病变患者20例,对其术前准备、手术时机的选择、心肌保护、手术方式、技术改进和术后处理进行分析和探讨,其目的是提高多瓣膜联合病变手术的成功率,最大限度地降低并发症和死亡率,提高处理多脏器功能障碍的能力,提高瓣膜外科的治疗水平。

资料与方法

风湿性心脏病二尖瓣与主动脉瓣联合病变合并三尖瓣或肺动脉瓣病变20例,其中男13例,女7例,年龄21～61岁,平均41.65±9.47岁,病史1～35年,平均10.15±9.86年,4例伴感染性心内膜炎者病史较短,3例在2年之内,其中2例仅1年。全部患者均有心功能不全,Ⅳ级16例,Ⅲ级4例,有心绞痛或昏厥病史者6例,2例为二次瓣膜手术。

20例患者均有不同程度的心电图改变,左心负荷过重,左室肥大伴劳损13例,占65％,双心肥大3例,部分导联ST-T改变5例,心律失常包括心房纤颤13例,传导阻滞4例,房性早搏3例。,胸部X线检查发现,心胸比例在0.5～0.8之间,平均0.64±0.08。二维超声心动图检查提示：左房大小在36～73mm之间,平均52.80±11.77mm,左室50～81mm,平均61.27±9.15mm,其中肺动脉高压7例,在45～78mmHg之间,平均59.0±14.1mmHg。三瓣膜病变的联合类型如下：二尖瓣狭窄(MS)、二尖瓣关闭不全(MI)、主动脉瓣狭窄(AS)、主动脉瓣关闭不全(AI)、三尖瓣关闭不全(TI)6例,MS、MI、AI、TI 7例,MS、AS、AI、TI 1例,MS、AI、TI 2例,MI、AS、AI、TI 1例,MI、AI、TI 2例,MS、MI、AI、肺动脉瓣关闭不全(PI)1例。

体外循环采用Sarns8000型人工心肺机,膜肺,中度血液稀释,中度低温,非搏动性灌注,心肌保护采用冷晶体,冷血和温血三阶梯心肌保护法。体外循环时间136～270分钟,平均185.70±33.82分钟,主动脉阻断时间98～211分钟,平均137.50±32.67分钟。手术采取升主动脉,上下腔静脉插管,右房、房间隔径路二尖瓣置换,升主动脉横切口主动脉瓣置换,三尖瓣环扩大,明显关闭不全者作环缩术。中、重度肺动脉高压者,肺动脉直接置管测压、给药。房颤者常规结扎左心耳,心外膜缝置起搏导线。

结果

20例中左房血栓4例,均行摘除术。合并感染性心内膜炎4例,主动脉瓣赘生物4例,主动脉瓣、二尖瓣均有赘生物1例。20例病人均行二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术,18例病人行三尖瓣成形术,共植入人工机械瓣40枚,其中Medtronic瓣20个,CarboMedics瓣14个,St Jude Medical瓣2个,国产机械瓣4个。心脏自动复跳15例,占75％（15／20）,房颤转为窦性者8例,占62％（8／13）。

术后呼吸支持、机械通气15～154小时,平均45.53±36.68小时。手术早期死亡（30天内）1例,病死率为5％（1／20）。患者为风湿性心脏病双瓣膜病变合并三尖瓣关闭不全,感染性心内膜炎,心功能Ⅳ级,麻醉后即出现室颤,除颤5次,转复,持续低血压,经股动脉紧急插管转流后行双瓣置换,三尖瓣成形,转流270分钟,术后持续低排,当晚8时再次出现室颤,起搏、除颤无效,最终死亡。术后其他并发症3例；术后出血,二次开胸止血1例；抗凝过度,右胸出血,闭式引流1例；呼吸功能不全,气管切开合并切口感染1例。经治疗后均痊愈出院。

讨论

风湿性心脏病联合瓣膜病变,除瓣膜本身病变外,还伴有心肌病变,表现为心脏扩大,左右心室肥厚伴劳损、ST-T改变、心律失常,多数患者伴肺动脉高压和静脉压增高,继而出现呼吸功能损害、消化系统瘀血、肝肾功能不良等全身主要脏器的功能障碍,如并发感染性心内膜炎,病情迅速恶化。因此,良好的术前准备,保持内环境的相对稳定是降低并发症,提高手术成功率的重要手段。风湿性心脏病人一般病史较长,全身情况差,因此,我们将改善病人全身情况,调整心肺功能,改善凝血机制和纠正水电解质失衡作为术前准备的四个重要环节。首先要降低心脏前后负荷,使用强心、利尿和血管活性药物,吸氧以改善心肺功能。由于肝脏瘀血,凝血因子的合成障碍,术前应提前补充维生素K,以增加凝血因子的合成。长期服用利尿剂的患者应适当补充钾和镁,以防心律失常和术后心脏复跳困难。如合并感染性心内膜炎,在积极术前准备的同时,力争早期手术,本组4例中2例由于过分强调心功能的改善,延误了最佳手术时机,1例麻醉后即出现室颤,紧急转流,术后持续低排,再次发生室颤后死亡。另1例手术时已无法平卧,在半卧位下行插管麻醉,尽管手术成功,但经验教训值得记取。

心肌保护在风湿性心脏病多瓣膜病变的外科治疗中起着至关重要的作用,良好的心肌保护是手术成功的前提和条件。由于主动脉瓣关闭不全,多采用左、右冠状动脉直接灌注的方法,首剂采用冷晶体高钾心停液,力争灌注充分,心肌完全松弛,术中灌注冷血含钾停跳液,附以心腔内外冰水、冰屑,复跳前应用温血灌注,保证心肌的氧供和能量代谢。本组20例病人无一例复苏、停机困难。自动复跳率达75％,房颤转为窦性心律者占62％。尽管术前80％患者心功能Ⅳ级,但术后仅1例出现低排和呼吸功能不全。近一年来手术的病人均在术后第一天上午停用呼吸机,第二天转入普通病房。

准确、可靠、迅速、完善地处理各瓣膜的器质性和功能障碍是手术成功的关键。风湿性心脏病病人绝大多数瓣环条件较好,二尖瓣置换多采用连续缝合,以节省时间,前后交界处应缝合准确、可靠,以防瓣周漏。主动脉瓣置换多采用间断褥式缝合,如瓣环较大,条件良好,亦可采用连续缝合,如瓣环较小,可从瓣环的心室面进针或采用瓣环扩大术（本组各1例）。联合瓣膜病变中的三尖瓣病变,多为左心瓣膜病变所至的肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室扩大肥厚,继发性三尖瓣环扩大,功能性关闭不全^［3］。尽管目前在联合瓣膜病变中的功能性三尖瓣关闭不全的处理仍有争议^［4,5］,但根据我们的经验,倾向于采取积极的手术处理,以免复苏困难,同时有利于术后早期和晚期心功能的恢复和改善。一般采用改良的DeVega成形术,即从隔瓣与前瓣的交界处开始,2～0滑线、带垫片、双头针作并排连续缝合,至后瓣与隔瓣交界处为止,开放主动脉、心脏复跳后,在直视下观察三尖瓣启闭情况,收紧缝线,直至无明显关闭不全,再打结,最后缝闭右房切口。

凡有主动脉关闭不全的病例,均需放置可靠的左心引流,如遇左房血栓者,放置主肺动脉引流管。房颤病人常规结扎左心耳,以减少术后血栓栓塞的机会。合并中度以上肺动脉高压者,术中放置肺动脉直接测压管,并经心包、胸壁引出体外,便于术后测压给药。通常肺动脉高压危象多在术后3～5天内发生。本组1例病人术前肺动脉压78mmHg,轻度紫绀,Pp／Ps＞0.75,术后前二天肺动脉压明显下降,术后第三天开始,肺动脉压升至75／50mmHg,及时肺动脉直接给予前列腺素E₁和雾化吸入前列腺素E₁,危象迅速缓解,避免了呼吸功能不全的发生。

多瓣膜联合病变的外科治疗是一项高风险、高难度、多环节的复杂手术。据文献报告死亡率在10.26％至21％之间<