摘要报告6例多发性或浸润性生长的膀胱肿瘤患者行保留阴茎勃起神经的根治性全膀胱切除术，6例中有5例术后保持了阴茎勃起功能，取得满意的效果。报告6例临床资料及手术方法的同时，结合文献复习，着重介绍性神经血管束（NVB）的解剖三维关系及术中如何识别并有效地保护NVB的体会。

Evaluation of Sexual-Nerve-Sparing Radical Cystectomy with Experience of 6 Cases

Sun Zeyu et al

Department of Urology, Nanjing Gulou Hospital, Nanjing

AbstractSix patients with multiple or invasive bladder cancers were treated in our hospital with the sextual-never-sparing radical cystetomy. The follow-up data showed that 5 of them had normal ability of penis erecting after this operation. The details of sexual-nerve-sparing procedures including the anatomical relation between the sextual neuro-vascular bundle(NVB) and adjacent bladder, prostate, urethra and seminal vesicles, and the skills about recognizing and protecting NVB from injury were also reviewed in this paper.

Key words Bladder cancerRadical cystectomySextual-never-sparing

自1993年6月～1995年2月应用保留性神经的根治性全膀胱切除术，治疗分化程度差的浸润性、多发性膀胱肿瘤6例，现将手术方法及临床资料，结合文献复习报告如下。

资料与方法

一、一般情况：6例均为男性，年龄30～64岁，平均54.8岁。均因反复发作性无痛性肉眼全程血尿伴血块而就诊，病程为2～14个月。患者术前阴茎勃起功能均正常。

二、影像学检查：本组病例术前均经静脉肾盂造影（IVU）、膀胱镜及膀胱腔内B超断层扫描检查、尿脱落细胞检查等而明确诊断。IVU提示上尿路功能正常及无明显病变。术前均行钡灌肠检查，回盲瓣功能良好，无钡剂返流至回肠。肛门括约肌功能良好，无严重的内、外痔及肛瘘。

三、肿瘤情况：6例中2例属多发性膀胱肿瘤（1例为4枚肿瘤，1例为2枚肿瘤）；4例为单发性肿瘤（2例位于膀胱三角区，2例位于膀胱内颈5点、11点处。肿瘤体积最大5.0cm×5.0cm×5.0cm，最小为2.6cm×2.0cm×3.0cm。肿瘤蒂短在1.3cm～2.2cm之间。膀胱镜下观察肿瘤的蒂部活动度小。本组6例在作膀胱镜检查的同时，均将B超探头伸入到膀胱腔内进行断层扫描，按Jewett分期标准判断肿瘤临床分期：2例多发性患者6枚肿瘤中仅1枚属B₁期，余皆侵及深肌层达B₂期；4例单发肿瘤除肿瘤体积较大外，蒂短而宽，蒂部侵及深肌层，其中2例怀疑已侵及尿道和前列腺，可能达C₁期。

四、治疗：6例全部接受了保留性神经的根治性全膀胱切除术。膀胱重建：4例采用Indiana或改良的Indiana可控性低压膀胱术；2例采用直肠膀胱术＋乙状结肠腹壁造瘘术。手术时间6～8小时、平均7小时。

五、病理检查：6例均为移行细胞癌。病理分化程度分级：1例为Ⅱ级，5例为Ⅱ～Ⅲ级；临床分期：2例多发性膀胱肿瘤皆达B₂期；4例单发肿瘤2例为B₂期，1例肿瘤已侵犯前列腺和精囊，已达C₁期，1例膀胱内颈部肿瘤侵及深肌层并移行至前列腺部尿道粘膜(C₁期)。

六、术后随访：6例均顺利康复，未发生近期并发症。随访时间最长5年10个月，最短为3年。目前5例无肿瘤存活，其中3例Indiana术式者定时插管排尿，2例直肠膀胱术术后肛门控制排尿良好，未发生电解质紊乱。1例术后病理证实达C₁期患者于术后1年6个月时发现左腹股沟出现鸽蛋大包块，经手术切除证实为淋巴结转移性肿瘤灶。后经电子直线加速器治疗病情稳定，仍在随访中。

性功能情况：4例分别于术后1、3、3、6个月恢复阴茎勃起功能，并于3、3、4、6个月恢复性生活，有快感，有射精收缩但无精液。1例术后6个月有阴茎勃起，自感勃起不坚，未同房。1例术后未恢复勃起，并于1年6个月后发现转移灶。

手术方法

全麻后由尿道插入气囊导尿管于膀胱内，并经导尿管向膀胱内注入蒸馏水200ml＋丝裂霉素C20mg充盈膀胱。取下腹部正中切口或耻骨上弧形切口，沿膀胱颈部与前壁向膀胱两侧及耻骨后游离。膀胱颈部与前列腺蒂部暴露后，用手指压迫前列腺包膜使前列腺与耻骨后间隙暴露清楚。离断耻骨前列腺韧带，结扎阴茎背深静脉，使前列腺与耻骨分离。在盆筋膜与前列腺侧方交界处将前列腺侧韧带剪开并扩展。术者用食指伸入其间分离前列腺与直肠间隙。对侧亦照此处理后，术者食、拇指可在前列腺的后方会合，使前列腺与直肠分离。接着在前列腺后方填入二块小纱帕使前列腺抬起。此时在前列腺侧后方、前列腺侧韧带下方可见到明显的一条神经血管伴行的神经血管束（NVB）。

于膀胱顶部将腹膜反折提起并将其与膀胱进行锐性分离，沿膀胱后壁可到达膀胱底部，将两侧输尿管离断后即可见到两侧精囊头部。此时开放导尿管，将膀胱排空，沿膀胱底部疏松组织间隙一直游离到前列腺后方已分离的间隙处，可见到先前塞入的小纱帕。从膀胱侧面向膀胱底部分离，到达精囊时应紧贴精囊外侧面分离以避开并保护NVB。此处应避免大块结扎和电凝。在耻骨后位于前列腺尖部与尿道膜部交界处缝扎Santorini静脉丛的左右侧支。将膜部尿道前壁切开，钳夹与切断气囊导尿管，提起导尿管断端牵引前列腺向头部上后方抬起，沿前列腺包膜与Denonvillier筋膜之间隙分离，使前列腺后方与直肠壁完全分开。此时尤应注意避免损伤位于Denonvillier筋膜与盆侧筋膜之移行区内的NBV。在紧贴前列腺侧后方包膜处离断NBV发出的支配前列腺的神经血管侧束，即可完整地切除全膀胱、前列腺及精囊。

讨论

根据吴氏^［1］泌尿外科学的观点，对于分化程度低、反复发作或多发性膀胱肿瘤及浸润性膀胱肿瘤，肿瘤已侵及深肌层，临床分期达B期但仍局限于膀胱内，病人身体状况允许的患者均应采用根治性全膀胱切除术治疗。本组中2例多发性肿瘤除一枚肿瘤较小，仅达浅肌层，其余5枚肿瘤均浸润深达深肌层，定为B₂期。4例单发肿瘤中，2例临床达到C₁期，2例肿瘤个体大、蒂宽并侵犯深肌层，TURBT、TULBT均不能保证切尽肿瘤且有切穿膀胱之虞。因此本组6例均符合根治性手术指征。但根治性手术范围广、损伤大，术中不可避免地会损伤血管与神经，术后阳萎发生率较高。此外由于术后尿流或粪便的改道，患者需终生佩带尿袋或粪袋，造成患者生活上诸多不便，常使患者心理上和生理上不愿接受此项手术治疗。Walsh等^［2］对根治性前列腺切除术后阳萎高发的原因进行了研究，尤其对支配阴茎海绵体的血管神经走行的解剖作了精细的观察。发现支配阴茎海绵体勃起的神经纤维走行在前列腺的侧后方及精囊的后外侧方，其与小血管伴行组成NVB。在此研究的基础上，他们提出了保留性神经的前列腺癌根治术，临床应用后阳萎发生率大大减少。报告应用保留性神经的方法行根治性前列腺切除术320例，其中259例术前阴茎勃起良好者，术后1年内192例恢复了正常性生活能力^［3］。本组在进行全膀胱切除术中亦采取了保留NVB的方法，术后获得了较好的效果，6例患者中5例术后阴茎勃起功能良好，有4例能进行性生活。

支配盆腔内器官和内外生殖器的神经来源于盆腔神经丛，其中有胸12～腰1发出的腹下神经中交感神经纤维和骶2～骶4前根发出的感觉和副交感神经纤维共同组成。盆神经丛中支配阴茎海绵体的神经沿着精囊外侧和前列腺的侧后方行走，位于前列腺与直肠之间的夹角内，并与伴行的血管共同组成一神经血管束。Lepor等^［4］在一组男婴尸解中发现，从盆腔神经丛发出的支配前列腺、尿道及阴茎海绵体的分支在前列腺包膜后及Denonvillier筋膜外侧行走，位于前列腺和尿道的后侧方，直肠的前侧壁上方。它们是一些纤细的神经纤维，肉眼难以辨认，但其与供应前列腺、精囊及尿道的血管分支相伴行，共同镶嵌于结缔组织中，形成一条神经血管束。

Denonvillier筋膜是一层光滑、纤细的结缔组织，位于直肠前壁与前列腺之间。其伸展并覆盖着前列腺与精囊的后表面。另有一层覆盖前列腺侧、前方的盆侧筋膜在前列腺侧方与狄氏筋膜融合。NVB正在此夹角处行走前行，并达到膜部尿道的两侧，之后NVB穿过尿生殖膈，其神经纤维在球部尿道的1点和11点处分别穿入阴茎海绵体。

Lepor等^［4］曾在手术中以电冲动刺激患者的NVB，可使患者产生阴茎勃起。故他们指出，手术中寻找支配阴茎海绵体的神经时，可以NVB为标志，术中若能有效地保护好NVB，即可能避免术后阳萎的发生。

保留性神经的全膀胱切除手术关键，作者体会主要有以下几点：(1)术中要清楚识别NVB。支配海绵体的神经纤维来自盆腔神经丛，在精囊头部的外侧行走到前列腺侧方，在位于前列腺蒂部后外侧时才与血管伴行形成NVB。因此手术中可以精囊头部为标记，当沿膀胱侧壁分离到精囊时，应从其外下方绕过，此处切忌大块结扎与电灼，以免损伤盆神经纤维。在膀胱侧壁分离好后，从膀胱底部中线位置分离膀胱与腹膜之间隙，再沿膀胱后壁向下分离可直达膀胱底部中间并看到两侧精囊。此时可先从膀胱底部将双侧输尿管离断，为进一步解剖和保护NVB提供良好手术野