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Surgical Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms(A Report of 16 Cases)
Hang Chunhua et al
Department of Neurosurgery,Jinling Hospital,Nanjing
AbstractObjectives:To explore the incidence,principles of treatment and the prognosis of multiple intracranial aneurysms(MIA).Methods:Of the 16 cases with MIA,15 had two aneurysms and 1 had three aneurysms. Among 33 aneurysms, 25(75.8%) were located in the carotid-posterior communicating artery, 4(12.1%) in the ophthalmic artery, 3(9.1%) in the anterior communicating artery,and 1(3.0%) in the middle cerebral artery. All presented with subarachnoidal haemorrhage(SAH). One-stage operations were performed in 14 cases,two-stage operation in 1 and just one aneurysm was operated upon in the remaining 1 case. Results: Recovery was excellent or good in 15 cases,mild disability in 1 case. Conclusions: Prognosis is good for multiple aneurysms treated in one-stage operations and the strategy should be applied whenever possible.
Key wordsMultiple aneurysms Intracranial Surgical treatment Prognosis
随着全脑血管造影(两侧颈动脉和椎动脉)的常规运用，颅内多发动脉瘤(MIA)的诊断率逐渐增加。目前，大多数主张一期手术处理所有动脉瘤，但对其发生率和治疗结果的报道仍有差异。本文总结16例颅内多发动脉瘤的外科治疗。
临床资料
一、一般资料我院1977年至1996年4月经手术治疗的206例颅内动脉瘤中，MIA 16例，占总数的7.8%。男3例，女13例，年龄40～65岁，平均52岁。15例有2个动脉瘤，1例有3个动脉瘤。均有蛛网膜下腔出血(SAH)史。单侧动眼神经麻痹9例，双侧动眼神经麻痹1例。SAH出血次数：1次8例，2次7例，3次1例。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。入院时收缩压：＜16kPa 5例，16～21kPa 9例，＞21kPa 2例。
二、动脉瘤部位33个动脉瘤中，颈内-后交通动脉瘤25个(75.8%)，眼动脉瘤4个(12.1%)，前交通动脉瘤3个(9.1%)，大脑中动脉瘤1个(3.0%)。具体为：双侧颈内-后交通动脉瘤10例(62.5%)，一侧颈内-后交通动脉瘤＋一侧前交通动脉瘤3例(18.8%)，一侧颈内-后交通动脉瘤＋一侧大脑中动脉动脉瘤1例，双侧眼动脉动脉瘤1例，双侧眼动脉动脉瘤＋一侧颈内-后交通动脉瘤1例。
三、动脉瘤的大小33个动脉瘤中，小于0.5cm者7个，0.5～1.5cm者25个，2.5cm者1个。
四、影像学检查均经全脑血管造影检查证实，有明确的脑血管痉挛2例，CT可见腔隙性脑梗塞3例。
治疗及结果
一、治疗SAH至手术时间20～130天，平均41.6天。一期手术(经额颞部入路)夹闭3个动脉瘤1例(双侧眼动脉动脉瘤＋一侧后交通动脉瘤)；一期手术夹闭2个动脉瘤11例；二期手术夹闭2个动脉瘤1例；一侧瘤颈结扎＋另一侧颅外颈动脉结扎1例；一侧动脉瘤包裹＋另一侧颅外颈动脉结扎1例；一侧瘤颈结扎而另一侧未处理1例。
二、结果优良15例，轻残1例(为IV级患者，有3个动脉瘤，先经保守治疗，病情好转后一期手术夹闭3个动脉瘤)。
三、随访术后脑血管造影复查8例，均示动脉瘤消失。除1例手术后14个月再出血外其余恢复良好，此例脑血管造影示一个动脉瘤明显缩小，另一个未显影，未作进一步处理。
讨论
一、发生率MIA指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤，其发生率为占颅内动脉瘤的6%～45%，平均为16%［1～4］，本组为7.8%。全脑血管造影(两侧颈动脉和椎动脉)可以提高MIA的诊断率。MIA多见于50～60岁［2，5］，尽管少数作者认为MIA好发于女性［1，4］，但大宗病例统计表明性别之间无明显差异［3，5］，而本组13例(81.3%)为女性。
二、动脉瘤部位MIA多发生在两侧颈内动脉及其对称的部位上，特别易发生于颈内-后交通动脉和大脑中动脉上。Rinne［5］报道的302例738个动脉瘤中，47%位于大脑中动脉，25%位于颈内动脉，16%位于前交通动脉，7%和5%分别位于胼周动脉和椎基底动脉。Orz［4］报道的221例491个动脉瘤中，34.2%位于大脑中动脉，22.2%位于颈内-后交通动脉，15.9%位于前交通动脉。本组75.8%的动脉瘤位于颈内动脉-后交通动脉，其中62.5%为双侧颈内-后交通动脉瘤。
三、临床症状最常见为SAH［3～5］，其它少见的表现有颅神经受压症状、偏瘫、癫痫和占位效应［2，5］。最易出血的部位为前交通动脉瘤，占34%［5］，其次为颈内-后交通动脉瘤。提示动脉瘤易发生破裂出血的参数有动脉瘤的部位(ICA床突上段)、侧别(左侧)、动脉瘤的大小(＞1.0cm)、动脉瘤的方向(朝上)及动脉瘤的形态(不规则)。
四、治疗MIA出血的机会较单发者多，仅处理一个动脉瘤比不处理为好，全部处理比处理一个为好［6，7］。此外，利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对病人最为有利。如果瘤体相距较远，则需分期手术。Senguptal 1979年报告1例患者在4个月中做过5次脑血管造影，4次开颅手术，夹闭6个动脉瘤，使之获得痊愈。分期手术应首先处理破裂出血的或有出血倾向的动脉瘤。根据对影像学资料和临床症状体征的综合分析，约96%的出血动脉瘤能被确定。Rinne［5］认为80%的病人可在出血一周内手术，通常开颅可探查到的MIA应在一期手术中夹闭，而对于位于两侧大脑中动脉或颈内动脉的动脉瘤可行二期手术，常间隔8～10周，在其报道的302例MIA中，174例以手术治愈，其中2/3的病人通过一期手术治愈，1/3的病人进行二期或三期手术，有10.4%的病人未予手术，绝大多数是临床状况较差或技术上处理困难。Cervoni［2］报道的41例MIA 93个动脉瘤中，有85个(91%)经外科手术治疗，其中一期手术29例(71%)，二期手术6例(15%)。本组12例(75%)经一期手术处理所有动脉瘤，我们认为，除非技术上特别困难，绝大多数MIA可经一期手术处理所有动脉瘤。
五、预后随着外科治疗手段的提高，动脉瘤的技术性危险已明显下降。Vajda［8］认为MIA是一种高危性疾病，其危险性不在于治疗技术，而在于(1)围手术期无症状的动脉瘤破裂出血；(2)因发现一个动脉瘤而忽视其它动脉瘤的存在；(3)破裂动脉瘤的误判，仅夹闭了未破裂动脉瘤而破裂动脉瘤未作处理。根据Heiskanen［6］和Winn［7］MIA的年出血率为1%～2%，5年病死率为4%。多发性动脉瘤的一期手术结果与单发动脉瘤相似［1］，其术后病死率为9%～24%，而单发动脉瘤的病死率为8%～20%［5］。影响MIA治疗结果的因素有：迟发神经功能障碍、术前临床分级和脑室内出血［2，5］。治疗结果的差异还受治疗方法、手术病人的选择、手术技术及术中过多的牵拉脑血管和脑组织的影响。MIA的血管痉挛发生率可高达89%［2］，可能与脑底动脉受操作影响的机会增加有关。对潜在出血的病人选择在其动脉瘤破裂前诊治可获得良好的效果。
参考文献
［1］Inagawa T.Acta Neurochir(Wien)1991;108:22.
［2］Cervoni L,et al. Acta Neruochir(Wien)1993；124：66.
［3］Rinne J,et al. Neurosurg 1994;35:803.
［4］Orz Y,et al. Acta Neurochir(Wien) 1996;136:411.
［5］Rinne J,et al. Neurosurg 1995;36:31
［6］Heiskanen O.J Neurosurg 1981;55:524
［7］Winn HR,et al. J Neurosurg 1983;59:624.
［8］Vajda. Acta Neurochir(Wien)1992;118:59.
(1998年5月21日收稿同年8月27日修回)
