关键词： 骨质疏松症；老年人；绝经妇女；钙制剂；阿仑膦酸钠

摘要本文介绍了预防骨质疏松症的注意事项，重点介绍治疗骨质疏松症的骨代谢调节剂、骨吸收抑制剂和骨形成促进剂等三类药物，评价目前使用的各种代表药物的基本作用，并提出联合应用骨代谢调节剂、骨吸收抑制剂和骨形成促进剂是治疗老年人和绝经妇女骨质疏松症的最佳方法。

中图分类号R592

随着人口老龄化的加重，老年人和绝经妇女骨质疏松症（Osteoporosis）已成为越来越严重的公众健康问题。临床治疗方法多种多样，以钙剂、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂为主，各类药物品种繁多，作用各异，研究各药的适应症及不良反应，如何选用行之有效的治疗方案，有着重要意义。

1骨质疏松症

骨质疏松症是指单位体积骨量的减少，并导致骨脆性增加的一种代谢性疾病。正常人体骨骼结构的完整性是通过一个持续不断的骨转换过程来维持的，它发生在一种叫做“重建单元”的骨部位。健康的年轻人群中，骨重建单元的骨转换率保持恒定，形成平衡，即破骨细胞的骨吸收作用与成骨细胞的骨形成作用几乎相等。如果破骨细胞骨吸收作用强于成骨细胞的骨形成作用，将使骨代谢呈负平衡状态，导致骨量降低，骨组织微结构退变，形成骨质疏松^［1］。

骨质疏松症以往用X线摄片来诊断，目前主要通过骨密度测定法，有单光制（SPA）、双光制（DPA）、计算机定量断层测量（QCT）和超声波检查等方法。一般骨密度至少低于年轻人峰值骨量平均值2.5个标准差的患者，可被认定患有骨质疏松症。此外还有生化骨标记法，利用血和尿样本，测定骨转换率的变化。

骨质疏松症意味着骨折随时可能发生。有证据显示，骨量减少5％，骨折危险增加40％，并且骨质疏松性骨折的发生率比心脏病发作、中风及乳腺癌发病率的总和还高^［2］。绝经妇女骨质疏松主要发生在松骨质，骨折多见于椎体和远端桡骨；老年性骨质疏松症松质骨和皮质骨疏松程度相同，骨折多见于股骨、椎体和尺、桡骨。50岁以上的患者髋部骨折危险性增加，一旦发生，接近50％的患者变成残废，接近20％的患者在发病一年内死亡^［3］。

因此，在过去一度曾被认为是相对良性及不可避免的骨质疏松症，由于容易发生骨折，并致残、致死，严重影响人们晚年的生命质量，现在已成为一项日益严重的公众健康问题，而且随着人口老龄化的日益加重，有愈演愈烈之势。据估计，目前在欧洲、日本和美国，骨质疏松症患者总人数高达七千五百万人，国外对于这类疾病的预防、治疗非常重视，英格兰和威尔士因骨质疏松性骨折的总医疗费用高达6.14亿英镑。在美国此类患者达800万，每年有150万人骨折，年医疗费用估计为100亿美元。在亚洲，由于人口众多，老龄人口逐年上升，预计到2050年，亚洲发生髋骨骨折病例将占全球的51％^［4］。所以，国家卫生部把骨质疏松症和糖尿病、老年性痴呆症列为老年病研究的三个重要课题。

2骨质疏松症的预防

2.1饮食调节或钙剂补充正常情况下人可在食物中摄取丰富的钙质，正常成年人每日从食物中供给钙800～1000mg，儿童、妇女、老人，尤其是绝经妇女需1200～1500mg,才能满足机体骨代谢的需求，预防骨质疏松症。对老年人和绝经妇女来说，加强营养如每日坚持喝牛奶是预防骨质疏松的最好方法，同时尽可能减少高脂肪、高蛋白的膳食，减少对盐、咖啡碱的摄入，补充适量富含维生素C和维生素B₆的水果和蔬菜，均衡摄入锰、铜、锌等微量元素。如食物中以上物质供给不足，则需口服钙剂、维生素等药物以补充所需^［2、5］。

2.2体育锻炼适当体育锻炼可增强体质，增强躯体平衡性、稳定性，减少跌倒、创伤及骨折发生的危险。经常进行散步、跑步及健身等适度锻炼及适量光照，还可增强免疫力，抵抗疾病侵袭，避免免疫性疾病的发生^［2］。

2.3良好生活方式老年人应培养有益身心的爱好，戒除吸烟、酗酒及不喜运动的不良嗜好和危险因素；妇女应摒弃早育、多育、哺乳期长的旧习惯、旧传统，及早治疗有并发骨质疏松症倾向的各种疾病，养成有规律、健康和丰富多采的生活方式^［5］。

3骨质疏松症的药物治疗

一般认为，骨质疏松症应以预防为主，中老年人和围绝经期妇女应注意饮食调节，摄入足够的含钙和维生素D的食物或制剂，改进生活方式，消除影响骨质健康的各种危险因素。

对于已确诊为骨质疏松症的患者的治疗应考虑联合药物治疗方法。激素替代疗法在美国、英国、加拿大等国家比较常用，它能防止骨质丢失，但对病情较严重的妇女并不能重建骨量，并常因长期服药的副作用而被迫中止。补钙有重要作用，但人们已证实补钙仅能延缓但不能预防骨质丢失，补钙对增加骨密度的作用有限。因此对骨质疏松患者尤其病情严重者单纯补钙收效甚微^［6］。联合治疗法是将骨代谢调节剂和骨形成促进剂等联合长期应用，以达到增加骨量、骨密度，降低骨质疏松性骨折发生率的一类治疗方法。例如，雌激素、钙制剂与二膦酸盐联用，降钙素与雌激素联用^［2］等。Cummings在对阿仑膦酸钠的随机、双盲、安慰剂对照试验中，所有患者均服用钙剂和维生素D₃，取得较好效果^［7］。

3.1骨代谢调节剂

3.1.1钙制剂是目前骨质疏松症的基本治疗药物。钙是骨骼中的一种主要矿质成分，通过补充骨钙量，可以调节代谢，促进骨形成。人体不能吸收或贮存过量的钙，高钙摄入日不能弥补低钙摄入日的不足，因此补钙须日日均衡，且每日分次进行。钙剂种类繁多，有机钙剂尚处于研制开发阶段，国内常见化学合成钙剂、天然钙剂等无机钙，如葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等，但这类钙剂体内吸收仅30％左右，现常用的碳酸钙，体内吸收也只有40％^［2］，因此钙剂补充应坚持高效和持之以恒的原则，并选择吸收较好、价格低廉的品种。

3.1.2维生素D制剂具有活性的维生素D能加强肠道内钙、磷的吸收，提高血钙浓度，促进骨代谢。因此服用钙剂时常加服维生素D。临床常见维生素D₃针剂、阿法骨化醇（阿法D₃，萌格旺）、骨化三醇（1，25二羟基维生素D₃，罗钙全）。使用时应注意维生素D与钙剂合用时剂量宜小，以防止高钙血症的发生^［8］。

国内外有许多钙剂与活性维生素D的复方制剂，如钙尔奇D，每片含钙600mg和维生素D₃ 125IU；逸得乐片（ideos）含钙500mg，维生素D₃ 400IU^［8］。此外研究表明，补钙同时联合补充微量元素的效果比单独补钙好^［2］。

3.2骨吸收抑制剂

3.2.1激素类制剂包括雌激素、孕激素等。雌激素具有以下作用①降低甲状旁腺激素（PTH）的促骨吸收作用；②促进降钙素（CT）的分泌，加速抑制骨吸收；③促进肾脏中活性维生素D₃的产生。通过这三条途径，能够抑制骨吸收，减少骨质的丢失。由于单独使用雌激素有子宫内膜癌或乳腺癌发生的可能，因此加用适当剂量的孕激素，可以避免这方面的危险。目前常用雌激素制剂有：尼尔雌醇、乙炔雌二醇、结合型雌激素等，孕激素常用安宫黄体酮等，此外还有近年开发应用的兼具雌激素、孕激素活性的替勃龙（利维爱），也常用来治疗老年和绝经妇女骨质疏松症及更年期综合症^［8］。

3.2.2降钙素内源性降钙素主要抑制骨盐溶解，使原始细胞转变成为破骨细胞的过程受到抑制，此外尚有较强的镇痛作用，能抑制老年性骨质疏松及骨折所致的骨痛症状。常见制剂为天然或半天然合成品，如鲑鱼降钙素（Calcitonin，密钙息）和依降钙素针剂（鳗鱼降钙素，Elcatonin，益钙宁）^［8］，其作用迅速而显著，但价格较高。

3.2.3双膦酸盐双膦酸盐的代表药有羟乙膦酸盐(etidronate，依膦，邦得林)，其作用是抑制体内骨的吸收，使骨转化率下降，从而减少骨质的丢失。该药在国内主要用于治疗骨质疏松、高钙血症，使用时采用周期性疗法，每次200mg，bid，每3个月服用2周。但是该药使用时应注意胃肠道疾患及软骨病的发生^［9］。

一般认为骨质疏松症的成因中，骨质吸收增加是主要原因，因此抑制破骨细胞对骨质的吸收能够有效地增加骨量^［1］。国外开发的新药阿仑膦酸钠（Alendronate,福善美，国内商品名固邦、天可）能够改善患者骨质密度，显著减少骨折的发生率。阿仑膦酸钠是第三代双膦酸盐类制剂，属于氨基二膦酸盐类化合物，显示出更强的抑制骨吸收作用，其效能至少比以往的二膦酸盐强1000倍，而对骨形成的抑制作用则是最低限度的。该药是首个被证实能同时改善骨折易发部位（髋部、脊椎、腕部）骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的药物之一，从而减少这些部位骨折发生率，因此目前该药及该类药物在骨质疏松症治疗中占主导地位。1997年阿仑膦酸钠销量达5.25亿美元，占骨质疏松症药物市场份额的59％^［11］。

在一项大型骨折干预治疗研究中证实，2027例存在一次以上脊椎骨折史的病人，在使用阿仑膦酸钠3年后，治疗组病人比安慰剂组病人髋部骨折发生率减少5