关键词： 大环内酯类；抗生素；临床疗效

摘要目的：综述大环内脂类抗生素的特点及临床疗效。方法：参阅国内外文献结合工作实际，介绍该类抗生素的发展及其应用实例并进行评述。结果：报道该类抗生素随着新型半合成品种的问世，提高了耐酸性、生物利用度和抗菌活性，扩展了临床应用范围。结论：实践证明，大环内酯类抗生素是一类有效的抗菌药物，在临床上有着重要的实用价值。

中图分类号R978.1⁺5

大环内酯类抗生素，均具有14～16元内酯环结构。其作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍蛋白质合成，属速效抑菌剂。自50年代红霉素应用以来，目前在临床上常用的大环内酯类抗生素有10余种。过去将此类抗生素视为“窄谱抗生素”，随着新型半合成品种的不断问世，新的药物提高了耐酸性，改善了吸收，抗菌活性亦大大提高，临床应用更加广泛。本类药物对革兰阳性菌、部分革兰阴性菌、衣原体、支原体、军团菌、弯曲杆菌、幽门螺旋杆菌、钩端螺旋体、立克次氏体等均有较好的抗菌作用。现将常用品种的特性及疗效评价分述如下：

1红霉素类抗生素

此类抗生素以红霉素为代表，常用的有乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素、交沙霉素、吉他霉素等。红霉素对胃酸不稳定，制成肠溶剂型后，吸收较差，故对其结构进行了酯化改造，得到无味的乙琥红霉素，特点是耐酸、无味，口服吸收较好。鉴于对肝脏有一定的毒性，应予注意。随着新的抗生素的问世，该药在临床上已逐渐少用。

1.1乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）本品为螺旋霉素的半合成衍生物，抗菌谱与红霉素近似，耐青霉素的葡萄球菌对本品亦敏感，临床效果大于红霉素。其药动学特点是口服吸收良好，分布广而迅速，在体内多种器官、组织中有较高浓度的分布，且维持时间较长。副作用低，不引起肝损害，是目前临床上最常用的品种。本品与其它大环内酯类抗生素有交叉耐药性，由于近年来过度应用，耐药菌株日益增多。

1.2麦迪霉素（Midecamycin）本品抗菌性能与红霉素近似。口服吸收后，广泛分布于机体各器官，在胆汁中有较高浓度的分布，可做为红霉素的替代品。偶可致轻度肝功异常（注射剂静滴后易发生静脉炎，临床上少用）。

1.3交沙霉素（Josamycin）抗菌谱类似于红霉素，细菌对本品不易产生耐药性，副作用较小，对肠球菌作用较强，可用于治疗菌痢。专性厌氧菌亦多对本品敏感。治疗支原体肺炎疗效亦较满意。

2罗红霉素类抗生素

该类抗生素系80年代后期临床陆续应用的大环内酯类抗生素，均系半合成品种。其共同特点是与红霉素有相近的抗菌谱和不完全交叉耐药性，但抗菌活性大大提高，耐酸，口服易吸收，血浓度和组织浓度高，半衰期长，副作用小。

此类药物按化学结构可分为14元环，如罗红霉素、克拉霉素、氟红霉素、地红霉素等；15元环，如阿奇霉素和16元环，如罗他霉素、醋酸麦迪霉素等。

新型大环内酯类抗生素疗效较红霉素类抗生素有显著提高，应用更加广泛，如罗红霉素和阿奇霉素治疗非淋菌性尿路感染已获认可。其中，阿奇霉素已被美国“疾病控制中心”（CDC）列为治疗非淋菌性尿道炎和软下疳的首选药物之一。在目前所推荐的抗幽门螺旋杆菌（HP）优化治疗方案中，此类药物亦起重要作用。在BTC方案：如胶态次枸椽酸铋与四环素、罗红霉素合用，HP根除率为72%。另有两种低剂量短程三联疗法，A组为兰索拉唑与替硝唑、克拉霉素合用，B组为奥美拉唑和替硝唑、克拉霉素合用，HP根除率分别为88%和91%^［1］。

2.1罗红霉素（Roxithromycin）罗红霉素为红霉素的醚肟类衍生物，抗菌谱与红霉素相似，药动学特点明显为优。耐胃酸，吸收好，血浓度高。口服150mg后，血峰浓度可达7.90mg·L^-1，高于口服红霉素250mg的26倍及口服麦迪霉素1g的4倍。其吸收速率不受年龄影响，且脂溶性高，组织渗透性好，在组织和体液中的浓度比血浓度高，如胆汁中浓度与血浓度比为21.5∶3.53；肺组织浓度比血浓度高2倍；且较易透过前列腺包膜。这些特点对治疗呼吸道、胆道、泌尿道感染十分有利。罗红霉素经粪便和尿排泄，不受肝微粒体酶影响，所以不象红霉素易与其他药物发生相互作用，对肝功无明显影响。其消除T_1/2为10.5h，临床上可减少给药次数和剂量。据报道，对56株致病菌进行了MIC试验，金葡萄菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、淋病奈瑟氏菌、嗜血流感杆菌和厌氧菌的MIC范围分别是0.5～1.1,0.25～25.6,0.031～25.6,0.016～32和0.25～64mg·L^-1［2］其临床疗效①治疗呼吸道感染对1 313例上、下呼吸道感染患者，200～600mg·d^-1，连用3～14d，po，有效率分别为88%和58%^［3］。在下呼吸道感染治疗中，对慢性支气管炎急性发作有效率为94%，肺炎有效率为95%^［4］。对40例小儿上、下呼吸道感染患者，2.5～5mg·Kg^-1,bid,po,有效率分别为92.5%和87.5%,疗效与红霉素相似，但后者胃肠反应较明显^［5］。②治疗泌尿道感染对30例非淋菌性尿道炎患者(包括衣原体、支原体感染及混合感染，8例有慢性前列腺炎)，300mg·d^-1,14～30d,po,治愈率93%，服药期间仅1例有轻度胃肠反应。有人建议本品可作为治疗非淋菌性尿道炎首选药物^［6］。③治疗五官感染（如急性扁桃体炎、咽炎、急性鼻窦炎、中耳炎）及皮肤感染均有较好效果。有人将罗红霉素配成软膏，以红霉素软膏为对照，进行透皮抑菌实验，结果表明，二者效果基本相同，提示了本品的潜在新用途。

罗红霉素的主要不良反应有胃肠道症状，多较轻微。曾有报道，口服罗红霉素2d后，出现过敏性紫癜^［7］。

2.2阿奇霉素（Azithromycin）阿奇霉素为新型15环内酯类抗生素中的首创药物。具有较广的抗菌谱，不但对革兰阳性菌，而且对革兰阴性菌（如嗜血流感杆菌、淋球菌）、厌氧菌及细胞内病原体也有良好抗菌活性，且目前耐药菌株极少。其最突出的药动学特点是半衰期长，500mg，po平均消除T_1/2为11～14h，500mg，iv,为35～40h。且给药结束后，抗菌作用仍保持较久（口服单一剂量4d后，组织内仍有药物存在)。本品在组织、体液中分布广、浓度高（组织浓度为血液浓度的15～50倍）。抗菌活性强，MIC₉₀是红霉素的1～1/8，对流感杆菌和淋球菌的活性比红霉素强4倍以上，对军团菌强2倍。其临床疗效①治疗呼吸道感染对19例呼吸道感染患者，po,qd,首次500mg，以后250mg·d^-1,连续5d,有效率为96%。②治疗泌尿道感染非淋菌性尿道炎主要由衣原体、支原体感染引起，发病率逐年上升，国内有报道已超过淋病。过去主要用强力霉素、四环素、红霉素等治疗，疗程长而效果欠佳。郑和义等^［9］用阿奇霉素治疗23例非淋菌性尿道炎患者，治愈率82.6%，有效率91.3%。对172例性病所致生殖系统感染患者，单剂量（1g）或2次剂量（500mg/次，bid）、3d单剂量（500mg、250mg、250mg），其中89例为衣原体感染，结果3种给药方法同样有效。治疗4周后，衣原体消除率为98%^［4］。③治疗五官感染：治疗鼻窦炎32例，有效率为90.6%，而红霉素对照组为66.7%^［10］。阿奇霉素治疗感染疗程短，剂量低，每日只需给药一次，细菌清除率高，副作用小。有轻度腹痛、腹泻等，一般停药即可恢复。

2.3克拉霉素（Clarithromycin）克拉霉素即6-氧甲基红霉素，抗菌谱与红霉素相似，对G⁺菌的抗菌作用比红霉素强4倍，对流感杆菌、布氏杆菌、嗜肺军团菌、支原体、衣原体、厌氧菌等均有较强的抗菌作用。耐酸，吸收良好，生物利用度高，组织分布广。人体药动学及生物利用度研究表明^［11］，克拉霉素口服吸收较快，约2h即达血液浓度峰值，T_1/2为3～4h。较一般大环内酯类抗生素在体内消除慢，代谢物亦有抑菌作用，后效应（PAE）较长，只需每日给药2次。其临床疗效①治疗呼吸道感染治疗急性支气管感染27例（250mg～500mg,bid,连服7～14d）,有效率近100%。治疗慢性呼吸道感染100多例，克拉霉素和氨苄青霉素的有效率分别为97%和92%，除菌率分别为86%和88%^［12］。治疗肺炎149例，克拉霉素和红霉素（均口服7～17d）的有效率分别为100%和96%。②治疗泌尿道感染有报道治疗男性尿道炎536例，其中淋菌性尿道炎有效率为60.9%，非淋菌性尿道炎为91.3%，其它尿道炎为91.7%^［13］。另用国产克拉霉素治疗急性泌尿道感染15例，有效率和细菌清除率均为73.3%,不良反应率为6.7%^［14］。③治疗皮肤及附属结构感染Siepman对945例皮肤及附属结构感染患者，随机给予克拉霉素，以红霉素或头孢羟氨苄为对照，治疗7～12d,分别在疗程结束后48h和10d内进行疗效评估，两组有效率分别为95%和96%；对分离出的金葡菌除菌率均为96%^［15］。④对36例未经治疗的麻风患者，以克拉霉素500mg·d^-1，二甲胺四环素100mg·d^-1治疗2个月，患者基本痊愈^［15］。

克拉霉素副作用较小，但有报道可致轻度肝损害^［16］。Klacid 报道^［17］，该药可产生如下不良反应：胃肠功能紊乱，最常见的有恶心、呕吐、腹泻、消化不良等，少数患者胃痉挛；过敏反应，有寻麻疹、痛痒等。口服后，可出现变态反应;肝脏反