提要目的：评价超选择动脉溶栓及经皮腔内血管成形术(PTA)治疗急性脑梗塞的临床疗效。方法：对30例急性脑梗塞病人，经股动脉或颈动脉插管，用微导丝将微导管送至血管闭塞部位，注入尿激酶(UK)行溶栓治疗，对6例颅外段血和狭窄者，采用PTA消除，并注入罂粟碱扩张颅内血管。结果：颈内动脉闭塞10例、大脑中动脉16例、椎基动脉系统4例中，血管完全再通15例，部分再通12例，治疗3月后日常生活能力指数(BI)评分：100分20例，75～95分6例，占86.67%。结论：早期超选择动脉溶栓配合PTA和罂粟碱可明显提高闭塞血管再通率，是目前治疗急性脑梗塞最有效的方法。

Combined treatment of selective intravascular thrombolysis and perculaneous transluminal angioplasty for acute ischemic stroke

Chen Jun, et al

AbstractObjective: To evaluate the therapeutic effect of the selective intraarterial thrombolysis (SIT) and perculaneous transluminal angioplasty (PTA) for acute ischemic stroke. Methods: 30 patients with acute ischemic stroke had been treated. Making the microguidewire pass through and reach to the embolus, removing the microguidewire then the thrombolysis therapy was performed by local intravascular infusion of urokinase at the site of occlusion. PTA was used to eliminate the stenosis in extracranial arterial in 6 cases, combined with infusion of papvinine. Results: Among the 10 cases with occlusion of internal carotid artery, 16 with occlusion of middle cerebral artery and 4 with occlusion of vertebralis artery, 15 cases were completely recanalized, 12 cases were partially recanalized. three month after treatment the recovery rate of neurologic deficits was 86.67% (26/30). Conclusions: SIT combined with PTA and papaverine is a effective method in the treatment of acute ischemic stroke.

Key wordsanute ischemic stroke; urokinase; arterial thrombolysis; perculaneous transluminal angioplasty

近年来，由于微导管技术的发展，超选择溶栓及经皮腔内血管成形术(PTA)治疗急性脑梗塞，显示了较好的疗效，是目前临床早期获得再灌注以抢救濒死脑组织有效方法。1996-08～2000-03，我院用国产尿激酶(UK)对30例急性脑梗塞病人，进行超选择动脉溶栓及PTA治疗，效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组30例。男22例，女8例，年龄33～75岁，平均(59.4±4.3)岁。昏迷3例，均为椎基底动脉血栓形成，浅昏迷2例，嗜睡12例，清醒13例。一侧上下肢肌力0级23例，I级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。失语9例。CT提示未见异常者25例，皮层下及基底节腔隙性脑梗塞2例，MRI显示皮层下脑缺血1例，桥脑和延脑3例。

1.2 溶栓指征

①年龄33～75岁；②颈内动脉(ICA)区发病在6h内，椎基动脉区在48h内；③全脑数字减影血管造影示ICA或椎基底动脉系统及其分支闭塞者；④患侧肢体肌力0～Ⅲ级者；⑤溶栓前CT已排除颅内出血及明显梗塞灶。

1.3 溶栓反指征

①同时存在多脏器功能紊乱；②未控制的高血压；③CT显示脑出血或明显脑梗塞征像者；④血小板计数＜8万/mm³或有出血倾向及出血性疾病。

1.4 手术方法

常规局麻镇静剂，采用股动脉或颈动脉入路，全脑数字减影血管造影(DSA)测定靶血管狭窄情况，在肝素化维持抗凝治疗下，先用超滑导丝带动微导管通过血栓到达远端或接近血栓，反复抽动以机械力使血栓破裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，使血栓易溶解。然后撤出导丝，经微导管在靶血管闭塞点进行溶栓治疗，每30分泵入UK50万单位。UK总量不超过150万单位。治疗时间1～1.5h为宜。间断血管造影，如血管再通终止治疗。

对6例颅外段脑血管狭窄者，采用PTA消除，颅内段均注入罂粟碱30mg扩张血管，选择的球囊直径和长度应尽可能与狭窄段相一致。充盈球囊持续的时间决定于病变的位置，最短为5秒。球囊减压后造影检查PTA的效果，残余狭窄≥30%，须重复行PTA。术后肝素维持抗凝治疗24h，以预防血管再通后的重新梗塞，在凝血机制监测下，如出现出血倾向停止溶栓治疗，使用双香豆素中和肝素。

1.5 观察指标

①溶栓前后检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间及活动度和纤维蛋白原含量；②溶栓前、中、后的血压变化；③患者临床神经功能缺损评分[European Stroke Scale (ESS)]^[1]，发病24h及7d复查脑CT。治疗后3月按日常生活能力指数[Barthel Index (BI)]评定最终临床疗效。

1.6 统计学处理

溶栓治疗前与治疗后各组均数的差别采用t检验。P＜0.05为有显著差异性。

2 结果

2.1 动脉造影

①大脑中动脉(MCA)闭塞16例，根据Theron分型^[2]，Ⅱ_b型(皮质血管闭塞，未累及豆纹动脉)2例，Ⅲ_b型(豆纹动脉完全闭塞)14例。②ICA闭塞10例，Ⅲc(ICA+ICA闭塞)8例，Ⅱa型(ICA闭塞，有分界区梗塞)2例。椎基底动脉系统闭塞4例，其中小脑后下动脉2例。

2.2 血管再通情况

①ICA闭塞10例中血管完全再通3例，再通率30%，部分再通2例，UK用量(97.08±16.77)万单位。②MCA闭塞16例中15例完全再通，再通率95%，UK用量(82.00±15.60)万单位。③椎基底动脉闭塞4例中1例完全再通，再通率25%，3例部分再通，其中小脑后下动脉2例，UK用量(137.56±16.42)万单位。PTA组6例中，ICA 2例，椎基底动脉4例，均有血管再通。

2.3 溶栓后神经系统功能恢复情况

①ICA闭塞10例术中血管再通3例，其中2例肌力恢复Ⅱ级以上，意识由嗜睡变为清醒；部分再通2例，术后30d、45d痊愈。②MCA闭塞16例中11例术中肌力恢复Ⅱ级以上，14例术后1月均恢复正常，2例术后3月恢复正常。③4例椎基底动脉血栓，1例完全恢复，3例不同程度意识障碍。溶栓术中肌力恢复Ⅱ级以上者13例，术后24h肌力恢复Ⅱ级以上者16例，其中14例运动功能基本恢复正常。语言障碍9例中，8例恢复。意识障碍14例中，11例恢复正常。治疗前ESS评分(52.60±12.28)分，治疗后ESS评分(91.25±18.48)分，经t检验，有显著性差异(P＜0.05)。治疗3月后BI评分：100分20例，75～95分6例，占86.67%。

2.4 术后并发症

①非症状性脑出血4例，占13.33%，CT示梗塞的低密度区内小量出血，经脱水降颅压治疗后血肿吸收。②再梗塞1例，发生于溶栓后10d意识障碍和偏瘫加重，CT示原梗塞区范围加大，DSA示ICAC₂段残余狭窄，经PTA治疗后好转。

3 讨论

动脉内溶栓治疗的目的是在急性脑梗塞病变的时间窗内使血栓溶解，恢复缺血灶半暗带的血液供应，抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，最大限度地减低患者的病死率和致残率。目前认为溶栓治疗在很大程度上取决于梗塞发生至开始治疗时间，还和溶栓药物、闭塞部位、血栓类型及溶栓时间有关。delzoppo^[3]等报告20例经血管造影证实的颈内动脉系统急性闭塞病例，采用局部动脉内溶栓治疗。用药及剂量：UK30万～60万单位/1～2h，其中部分病例联合使用肝素和血液稀释治疗，所有病例在发病6h内接受治疗，血管再通率达到18例(90%)，临床症状明显改善12例(60%)，均见于血管再通组。出血性并发症4例(20%)，均见于溶栓后辅以抗凝治疗。3例死亡(2例为血管再通组，1例为非血管再通组)。椎基底动脉血栓非溶栓治疗的死亡率高达80%～100%。经动脉途径溶栓被认为是有效治疗手段。Zeumer等^[4]报告7例超选择动脉内溶栓治疗椎基动脉闭塞病例，所有病例获得不同程度的血管再通。4例(58%)恢复良好，1例(14%)植物状态生存，2例(28%)死亡。由于椎基动脉系统血栓栓塞对生命威胁极大，病人的年龄，延迟性诊断，CT软化灶征象以及治疗前神经系统症状恶化不应成为该治疗的绝对禁忌证。同时大剂量、短期的超选择性插管局部高浓度溶栓可提高血管的再通率，挽救病人的生命。

Sasaky^[5]报告超选择性动脉溶栓ICA再通率为20%，MCA再通率为69%。本组超滑导丝带动微导管通过血栓到达远端，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，使血栓易溶解，ICA完全再通率30%，MCA再通率95%。微导丝的成功使用与以下因素有关：①闭塞的血管是血栓形成所致，导丝易通过血栓；②部分血栓栓子较松散，导丝易通过；血栓栓子大且坚硬易栓塞在颈内动脉或椎基底动脉系统及分支，导丝则不易通过，溶栓不易成功。本组尿激酶用量ICA组(97.08±16.77)万单位，MCA组(82.00±15.60)万单位，平均(87.66±17.63)万单位，椎基底动脉组(137.56±16.42)万单位。未再通者再追加剂量也不一定使血管再通，反而增加脑出血的危险。本组血管再通与药物剂量关系不成正比，提示用药剂量应个体化。超选择性动脉溶栓是在脑组织<