急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是一种凶险的急腹症，病死率较高，近年来病死率仍在30%～40%水平上^[1]，我科自1994年4月始对AHNP患者采用综合治疗方法，即针对每一位患者的病情制定相应的治疗方案，使病死率降至10%左右，取得了良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料52例，男36例，女16例，年龄16～69岁，平均年龄38.7岁。均依据病史、临床体征、实验室检查、B超及CT检查、手术确诊，Ranson's指标均＞3项，其中10例＞8项。术前诊断为AHNP者40例(76.9%)，诊断为胆道结石所致AHNP患者7例(13.5%)，腹膜炎5例(9.6%)。

1.2 分组方法及指征

急诊手术治疗组26例，选择指征：术前难以排出其它原因所致急腹症者：伴有胆石症的胆源性急性出血坏死性胰腺炎者；合并胃肠穿孔者；积极内科治疗后病情仍在加重且B超、CT显示胰外浸润范围仍在扩大者^[3]。本组26例均在发病24～72h内手术治疗，术中证实为AHNP。非手术治疗组26例，早期均给以禁食、抑制胰腺分泌、TPN治疗，其中12例在发病72h以上中转手术治疗，其指征：经保守治疗全身情况恶化及出现多脏器功能衰竭征象的；有发热、血象增高，经腹穿证实有坏死感染征象的。

2 治疗方法

2.1 手术选择

进腹后首先探查胰腺受损情况，并用温盐水冲洗腹腔至清彻，然后选择恰当的术式。①胰腺被膜切开，胰床松动多胶管引流术适用于胰腺病变以出血为主，坏死灶不明显的病例；②加用术后腹腔灌洗术^[2]，对腹腔渗液较多且混浊。病程较长的患者使用，对预防腹腔感染。减轻中毒症状。防止并发症有很大帮助；③病灶清除术，适用于胰腺坏死灶较为明确的病例，将坏死胰腺组织一并清除；④规则性胰体尾切除术，适用于坏死灶局限于胰体尾部，面积较广，而胰头病变不明显者；⑤加用蝶形开放术，适用于病变范围较广。坏死灶不明确者或坏死有继续发展倾向者；⑥加用胆囊切除及胆总管切开取石术、“T”管引流术，适用于所有的胆源性重症胰腺炎者。

2.2 术后治疗

①抑制胰腺外分泌功能，应用善得定治疗，0.1g 3～4次/d皮下注射；②应用654-2，每日40～100mg静点，可松弛ODDI'S括约肌，减轻胰管压力，改善中毒性休克的症状；③持续有效的胃肠减压，禁食约10d；④静脉营养支持、维持氮平衡和水、电解质及酸碱平衡；⑤防治休克；⑥合理应用抗生素；⑦注意防治多脏器功能衰竭的发生，如急性肾衰、ARDS、消化道出血等。

3 结果

52例患者中，死亡5例，死亡率9.61%，其中急诊手术组4例，占该组的15.4%，死亡原因：ARDS 2例，急性肾衰1例，急性心梗1例；中转手术组死亡1例，死亡原因：ARDS；非手术组无1例死亡。

4 讨论

本组资料表明，早期手术加重了全身循环，使代谢紊乱，导致并发症及死亡率升高，同时手术并不能阻止胰腺的进一步坏死。故不主张早期手术治疗，对于符合手术适应证的病人则选择恰当的时机给以手术，对于年龄大于60岁，既往有心肺病史者因各脏器代偿功能差，经短期非手术治疗效果不明显的，则行积极的手术治疗。在保守及术后治疗期间，均应给予禁食、抑制胰腺分泌、静脉营养支持治疗；严密观察病情变化，积极防治并发症；对于体质较弱、年龄较大的病人，还应防止心肺并发症。

参考文献

1.张臣烈,张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.普外临床杂志,1988;3(4);219

2.杨森华.坏死组织清除及腹腔灌洗治疗急性出血坏死性胰腺炎,中华外科杂志,1985;23(12):719

3.严律南,张肇达,刘战培等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征,中华外科杂志,1997,35(3):135

(1998-06-17收稿 1998-11-17修后)