中图号R561.4文献标识码:A文章编号:1006-8783(2000)01-0074-01

双侧自发性气胸较单侧自发性气胸凶险,病情复杂,愈合期长,病死率高^［1］。为提高认识，现将我院20年来收治的16例双侧自发性气胸，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料共16例，中死亡6例，均是男性，年龄分别是61、67、72、75、76、82 a。治愈病例10例，男性9例，女性1例，年龄51～78 a(平均66 a)。

1.2基础疾病及并发症死亡病例基础疾病均是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿，合并慢性呼吸衰竭5例，慢性肺源性心脏病2例，复张性肺水肿1例。治愈病例为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿7例，肺结核3例，合并慢性呼吸衰竭1例，慢性肺源性心脏病3例。

1.3血常规、血气分析、胸片情况血常规：死亡病例平均白细胞总数23×10⁹/L，中性分叶核87%，治愈病例为19×10⁹/L，中性分叶核79%。血气分析：死亡病例 P（O₂ ）5.42 kPa，P(CO₂)10.71 kPa，pH 7.14。治愈病例：P(O₂)8.06 kPa， P(CO₂)6.92 kPa，pH 7.31。胸片：死亡病例双肺受压面积平均为52%。治愈病例双肺受压面积平均是41%。

1.4胸腔排气情况16例病例均是双侧张力性气胸，主要治疗是双侧胸腔闭式引流术。发病至胸腔排气时间：死亡病例分别是15、16、21、23、28、34 h，平均22.8 h，治愈病例平均9.2 h。

1.5死亡原因慢性呼吸衰竭5例，复张性肺水肿1例。

2讨论

双侧自发性气胸仅占自发性气胸10%，双侧自发性气胸合并肺功能差者死亡率达50%^［2］。本文16例病例中6例死亡，占全部病例的37.5%。

由于双侧气胸患者原有慢性阻塞性肺疾患，肺代偿能力下降，发生气胸（尤其是双侧气胸）后肺萎缩使肺通气和换气功能进一步障碍，伴有通气/血流比例失调，可加重缺氧及二氧化碳潴留，诱发加重呼吸衰竭，故及时地进行胸腔排气或胸腔闭式引流是预防及治疗呼吸衰竭的重要措施^［3］。

本文5例病例死于呼吸衰竭，可能与双肺受压面积大、肺部感染严重、心肺功能差、发病至胸腔排气时间长等因素有关。本文死亡病例发病至胸腔排气时间是22.8 h，治愈病例9.2 h，可见发病至胸腔排气时间越短，抢救机会越大。5例死亡病例时间长，主要原因是我们对双侧气胸的认识不足，未能及时发现。当一侧气胸行胸腔闭式引流后，患者呼吸困难加剧，我们检查引流管通畅，不是首先考虑双侧气胸，而是考虑是呼吸衰竭或心衰的诊断，并按呼吸衰竭或心衰处理，待症状未见改善，胸部X线检查才发现双侧气胸，耽误抢救时机。为提高认识，我们总结以下几点应高度怀疑双侧气胸：①老年患者，有慢性阻塞性肺疾患及气胸史。突然出现极度呼吸困难、重度紫绀、昏迷、濒死状态，排除心脏、神经疾患；②一侧自发性气胸已停留胸腔闭式引流，突然呼吸困难加剧，不能用其它原因解释。

怀疑为双侧自发性气胸后，应尽快进行胸部X线检查（情况危贻时，作床边X片），明确诊断，及早救治。有些病例来不及作胸部X线检查，应当机立断作试验性胸腔穿刺，紧急诊断性胸腔穿刺不失为诊断与救治方法，本文有2例患者来诊时双侧气胸，濒死状态，经试验性胸腔穿刺，明确诊断，及时胸腔引流而得到救治。

本文有1例患者来诊时右侧自发性气胸，行胸腔闭式引流，在肺未完全复张时出现呼吸困难加剧，引流管通畅，未引起医生注意，30 h后行胸部X片检查发现左侧自发性气胸，左肺受压面积达50%，立即行左侧胸腔闭式引流，左肺复张，呼吸困难缓解，4 h后患者焦虑不安，呼吸困难加剧，咯大量血清样泡沫痰，左肺闻水泡音，心率120次/min，P(O₂)5.93 kPa，Bp8/6 kPa，虽经用强心、平喘、利尿等治疗，1 h后死亡。死亡原因是排气过快引起复张性肺水肿。有文献认为：复张性肺水肿（RPE），是肺毛细血管通透性增加，蛋白渗透所致^［4］。引起RPE危险因素有：①气胸的范围：肺压缩越严重（50%以上），复张后发生RPE的机率越高；②气胸存在时间的久暂：一般存在3 d以上容易发生，但亦有气胸仅30～60 min复张后出现者；③是否使用负压吸引：大多发生在高负压吸引之后，但亦可发生在未用负压吸引者^［5］。我们建议对气胸或胸积液导致肺萎缩严重，时间较长者，抽气或液量不宜过大，速度不宜过快，术后应严密观察。

参考文献

［1］张福，王培福.15例双侧自发性气胸临床探讨.实用医学杂志，1995，11（11）：723.

［2］罗慰慈主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社.1997.960～965.

［3］潘涛，耿志明.老年自发性气胸临床分析.中国急救医学，1999，19（2）:103.

［4］Wilkiason PD,Jennifer K,Pavies SW,et al. Changes in pulmonary wicrovascular permeability accompanying reexpansion Pulmonary edema: evidence from dual isotopic scintigraphy. Thorax,1990,45:456.

［5］黄华瑞，郭孟吉.复张性单侧性肺水肿的急救处理和预防.内科急危重症杂志，1997，3（3）：131.

(收稿日期1999-12-07)