中图号R683.420.5文献标识码:A文章编号:1006-8783(2000)01-0071-01

交锁髓内钉治疗股骨干骨折，可以控制骨折端旋转及缩短移位，具有固定牢固、手术创伤小、骨折愈合率高等特点。而在严重粉碎性骨折中，具有普通梅花针、钢板等无可比拟之特点。我院自1998年1月至1999年1月期间，应用交锁髓内钉治疗严重粉碎性股骨干骨折18例，效果满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男12例，女6例。年龄18～54 a，平均36 a。开放性骨折10例，闭合性骨折8例。车祸伤15例，高处坠落伤3例。骨折按AO分型：B₁ 3例，B₂ 3例，B₃ 2例C₁ 5例，C₂ 2例，C₃ 3例。

1.2材料及方法采用施乐辉公司生产的R-T*DELTA型股骨髓内钉。术前作胫骨结节牵引，初步复位。术中取侧卧位，于大粗隆顶点水平作长约8 cm切口，显露梨状窝，用尖锥于此处向远端钻孔，进入股骨髓腔，插入导针。“C”型臂X光机透视下复位，复位时轻度过牵以便于导针插入。导针直达股骨髁上。扩髓或不扩髓。测量所需要的髓内钉长度，打入髓内钉，用徒手尖锥法先锁远端锁孔，后锁近端锁孔。术后应用广谱抗生素3 d，开放骨折视情况而定。疼痛消失后即用CPM作功能锻炼。

1.3治疗结果骨折畸形愈合2例，远端锁孔处皮质劈裂性骨折1例，远端锁钉不在锁孔处1例，远端锁钉退出1例。平均愈合时间为4.1个月。无出现膝关节功能障碍。

2讨论

2.1手术适应症的选择

交锁髓内钉治疗股骨干骨折适应范围较普通髓内钉及钢板广，适用于小粗隆以下(小粗隆无骨折)、距膝关节间隙9 cm以上各类型骨折。但需注意到骨折线不能太靠近远端锁孔位置，否则易造成该处再骨折。作者认为相距2 cm以上应视为安全的。

2.2手术注意事项

2.2.1术前准备应充分

术前应常规作牵引，以恢复肢体长度，使肌肉松弛，以便复位(开放性骨折除外)。术前测量健侧股骨长度及髓腔直径，以便术中选用适当之髓内钉。择期手术术前1 d应用抗生素，开放性骨折术中应用广谱抗生素。

2.2.2术中复位

交锁髓内钉要求骨折达功能复位或接近解剖复位，复位过程中需要“C”型臂X光机透视下辅助。作者经验，轻度牵引可便于导针插入，而导针插入远侧骨端髓腔后便为复位创造条件。如果骨折块难以复位，可以小切口复位或用骨圆针撬拔复位。

2.2.3扩髓与不扩髓

应用交锁髓内钉时扩髓与不扩髓，目前尚存在争议。扩髓有其优点：①可以选择直径较大髓内钉以增强固定程度。②使钉与髓腔紧密接触。③扩髓后骨屑可以起植骨作用。但扩髓使手术创伤增加，其并发症也严重。因为每次扩髓后被血液充盈，并随下次扩髓进入血液循环，容易造成栓塞。且股骨其血流特点更易发生栓塞。故作者认为对于开放性骨折和严重粉碎性骨折选择不扩髓较为安全。

2.3并发症及其预防

应用交锁髓内钉治疗股骨粉碎性骨折，需有“C”型臂X光机、手术牵引床及一系列手术中配套器械，操作较为复杂，易出现以下常见并发症。

2.3.1锁钉放置失败

近端锁钉有配套定位器，其准确性高，一般放置无困难。本组中无此病例。因远端锁钉目前尚无理想的定位器，故放置较为困难。锁钉方法很多，作者认为徒手尖锥法较为实用且成功率较高。但无论采用何种方法，术中仔细耐心是成功的必要条件。

2.3.2肢体长度改变

对于粉碎性骨折，复位过程中易造成肢体长度改变。本组中出现2例，均为肢体缩短。主要预防方法是术前准确测量健侧股骨全长，选用适当长度之髓内钉，及术中做好骨性标志于透视下准确复位。

2.3.3术中再骨折

术中出现再骨折是严重并发症，可能会导致手术失败。最常见是髓内钉插入时造成股骨劈裂性骨折。本组出现1例为远端锁钉孔处骨折，其原因为锁入锁钉时因与钉孔不完全吻合而旋入困难，故用锤予叩击，造成对侧皮质再骨折。故术中一定需遵循操作规范。

2.3.4主钉、锁钉断裂及锁钉退出为远期并发症。因交锁钉为髓内固定，其应力遮挡作用少，故断裂机会较少，只要适当掌握负重时间，尤其粉碎性骨折，应在有明显骨桥出现时才逐渐负重，主钉及锁钉断裂是可以避免的。而锁钉退出机会相对较大，且主要发生于远端锁钉，其主要原因在于安放锁钉时反复钻孔，造成骨孔过大，锁钉把持不足而松动。故安放远端锁钉时争取一次成功。

(收稿日期1999-10-12)