摘要：药物治疗是当今维护公众健康的最重要手段，保健性用药也越来越广泛，随之带来与药物有关的问题也日趋增多，据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院达250万人次，在住院病人中，约有19.2万人死于药品不良反应。1987年美国药物不良反应导致1.2万人死亡，1.5万人接受治疗。如何有效治疗疾病，预防药源性疾病成为医药工作者的一大课题，作为药师，有责任通过药学服务(pharmaceutical care),确保患者得到合理药物治疗,减少药源性疾病的发生。

药学服务就是围绕提高病人生活质量这一目标，负责地提供直接的、与药物有关的服务。药学服务的开展标志着医院药学作为一个临床专业逐步走向成熟。药学服务是以病人为中心的主动服务，服务的结果和过程促进病人合理、安全使用药物。

实施药学服务是药学事业发展的一个里程碑，也是社会发展的一个必然，是公众对生活的一种需要，公众对药师不再满足于仅仅提供安全有效的药品，而是要求提供安全有效的药物治疗。不仅关注治疗性用药，同时也应关注保健性用药。药师应该顺应这种发展，在卫生保健领域中发挥自己的专业特长。以改善公众身心健康为目标，维护患者利益，承担监督、指导、保证用药安全有效的社会责任。

一、药物应用监督与指导的意义药师应该在整个卫生保健服务体系中体现出自己在药物使用控制方面的能力和责任，事实也证明了药师的参与可以减少药物引起的不良反应，减少整个医疗服务费用如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。药学服务的含义和模式，已经为药学界人士广泛接受。二十一世纪药师的任务就是实施药学服务。

作为过渡学科的临床药学是实施药学服务的基础，如药动学研究、治疗药物监测、不良反应监测和药物信息服务等，增强了药师的职能，提高了专业形象。虽然重点仍集中在药物和药物的生物转化上,但工作的开展使药学工作深入了临床，贴近了病人。

医疗体制的变化促使药学服务意识增强。实行处方药物与非处方药物分类管理后，指导公众用药、提供药学信息将成为药师（特别是社会药师）的首要任务和职责。药师要提供详细准确的药品知识，使消费者可以合理地选择，更好使用药品，并及时获得用药反馈情况，保证用药的安全、有效、经济。

医药科学的发展促使社会对药学服务需求的提高。医学日新月益，疑难疾病的研究日渐深入，目前世界上的结构药物多达万余，新药层出不群，用药复杂性越来越高，用药引起的社会问题越来越多，医生和病人更加需要药师的帮助，保证药物使用的合理、经济、安全、有效，保证人们的健康及高质量的生活水平。

公众自我保护意识的增强推动了药学服务的深入发展。随着全社会文化的提高和医学知识的普及，公众的自我保护意识不断增强，越来越多地要求参与保健、医疗过程，但病人的医药学知识毕竟有限，这就要求药师从专业角度来提供帮助，提供全程化药学服务，使公众正确认识预防保健的重要，正确认识药物的作用，才能在药物的选择、使用上做到准确合理，以期合理有效经济地使用药物。

二、药物应用监督与指导的内容及分工医院药师要在病人用药前、用药过程及用药后提供全程化的药学服务，监督与指导药物的应用。在医院中，药师从病人踏进医院那刻起，就开始提供药学服务。在用药前，对病人进行用药宣传及必要的教育，如向病人提供有关药物及与健康有关的产品的信息及指导，提供涉及与药物有关的社会健康问题的教育，教育病人遵从医嘱，按时用药，让病人明白自己对治疗结果负有责任，提高病人的用药依从性；向病人提供有关药物的信息，包括所用药品的名称、预期目的和带来的利益，最后的结果及可能承担的风险。对治疗药物，要向病人提供相关的信息，包括名称和品种数，详尽的使用指导（包括每次药物使用的量、用药间隔、用药期限）、任何对身体及精神可能产生的损伤和破坏，以及药物的失效期、保存条件、药品的生产及经销情况。对特殊的病人还要帮助选择药物剂型，决定药物剂量、制定用药方案等。要告诉病人药物可能出现的不良反应以及应急的处理方法。

在药物的使用过程中要随时监测病人，选择个体化给药方案，提高药物治疗水平。治疗药物监测是临床药学发展较快的一个新领域，其主要内容包括测定血液或其它体液中药物浓度，观察临床药效，考察药物治疗效果，必要时根据药代动力学计算结果调整给药方案，使药物治疗达到理想的效果。实际上，在治疗开始和治疗过程中一直在进行的是药物治疗方案的评价，治疗效果的评价，治疗危险度的监测等，这也是药师的重要职责，需要药师参与治疗的方案的制定与调整。

用药结束后对治疗结果进行评价，并进行药物利用研究分析。对患者进行预防疾病复发的教育。不管是预防期间，治疗过程，还是恢复期间，无论是在医院还是社区，不管是白天还是夜晚，服务要直接面向需要服务的人群，渗透于治疗、保健过程和日常工作中，使治疗目标得以实现。

一般进行进行临床药物应用的监督与指导的主要内容包括，治疗方案审核与评价，治疗药物监测，药物疗效评价，药物不良反应监测，药物经济学和利用研究等。

三、药物应用监督与指导的实施药师本身是实施药学服务成功与否的关键因素。实施药学服务是一项实践性很强的工作，对药师来说是一个新的课题，除了需要合适的工作场所、信息方面的支持，还要求药师具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力及丰富的实践经验。

药学服务虽然是一门全新的学科，但仍是以传统的学科为基础，药师仍要踏踏实实地做好每一项工作。没有扎实的医学知识，不可能对疾病的治疗提出合理的治疗方案，如果没有扎实的药学知识，也不可能选择合理的治疗药物，不可能识别潜在的药物反应。传统学科的每一进步，也就是药学服务的进步。

合理用药教育过程中，对于合理选择药物，合理使用药物强调的比较多，临床工作中，合理停药也是合理用药的重要内容，就是根据不同疾病治疗的具体情况，正确地选择停药时机和方法。一般药物已达预期的治疗目的，就应及时停药。但有时要适当延长用药时间以巩固疗效或防止复发；有时应及时停药以防止蓄积中毒及依赖性和成瘾性的产生；在联合用药过程中，如需停用或更换某种药物时，必须考虑药物间相互作用的影响，尤其是停用或改用具有酶促、酶抑和蛋白结合率高的药物时，一定要注意调整药物剂量；有些药物骤然停用，常出现停药综合征或停药危象，应逐步停药。

人类认识手性药物已有一百多年了，而对其进行临床研究则是近几十年。临床上，许多药物对映体表现出药效学差异，单一对映体的治疗指数与其消旋体差异较大，可能与受体亲和力不同所致。因此，在治疗中，要考虑手性药物各对映体的药理作用、动力学性质、毒副反应以及各种影响对映体选择性的因素，从而制定出合理的临床用药方案，以达到最佳的疗效。手性药物对映体特异性治疗指数的标准尚未建立，主要是因为：体内可能存在消旋化；对映体选择性作用的复杂性；单一对映体合成困难。临床上手性药物的动力学特征常表现为非线性，并且药理作用的手性选择性易受疾病、合并用药等因素的影响，故开展对映体特异性的治疗药物监测，无疑是解决治疗过程中对映体混杂的药物动力学和药效学问题的良好方法，可有效保障安全用药。近几年来，以单一对映体上市的药物有S-萘普生，S(+)布洛芬、左旋氧氟沙星、S(-)羟苯哌嗪等。然而并非所有手性药物都适宜单一对映体给药，对于两个对映体作用互补的手性药物仍以消旋体给药更加合理。

然而药物的血药浓度是一项重要指标，但并非是惟一的指标。譬如地高辛中毒不能单凭血药浓度，临床症状仍然是诊断的重要依据。临床观察，是早期发现药物中毒的主要途径。

对于药物不良反应的监测，对于保证公众安全起到了很大作用。由于新药临床试验规模等条件的限制，上市后发现药物的新的危害是常见现象，约51%的药物发现在批准前未被发现的严重不良反应，这当中药师功不可没。1999年食欲抑制药芬氟拉明和右芬氟拉明因可导致心瓣膜异常从市场上撤销。1997年非镇静性抗组胺药特非那定因可引起致死性心律失常也被FDA撤消。通过不良反应监测的报告和分析，1997年发现了曲格列酮的肝损伤，1996年发现曲马朵可诱导癫痫发作亦可致药物依赖，对于一项药物不良反应的分析不应离开临床实际情况。

药学信息的利用和传播，也是药师的重要任务。发现不良反应本身并不足以保护公众的利益，一个药物的严重不良反应报道后，应及时将该信息传递给包括其它药师在内的医务工作者，以保证大多数公众的安全，但是有资料表明，一些重要的安全信息，没有被医务工作者和公众接受。例如出于对安定药三唑仑安全性考虑，限定该药只能使用7～10天。一个工作小组报道，该规定公布几年后，仍有85%的处方超过了这一期限。药师应关心公众和处方医师对安全信息的反应，应保证安全信息真正起到它预期的保护公众利益的作用。

四、药物应用监督与指导的发展公众，只要使用药物(治疗性、预防性)，不管是在医疗机构，还是在社区、家庭均有权利享受药学服务，所有药师不管是医院药师还是社会药师均有责任和义务为他们提供服务，保证安全、有效、经济地使用药品。全程化药学服务为药品对人类发挥最理想的作用提供了保障。

药学服务不是仅限于某些地方、某些药师所要开展和承担的工作，而是要求在所有的药物服务场所中进行；也不是仅限于药物使用的某段时间所要做的工作<