中华精神科杂志2000年第33卷第1期

汤宜朗蔡焯基

关键词：性功能障碍抗抑郁剂神经机制

随着新型抗抑郁剂5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和其他一些抗抑郁剂的大量使用，人们开始注意到服用此类药物患者出现的各类性功能障碍。甚至有人估计，服用SSRI者出现性功能障碍的比例高达75%^［1］。但迄今为止，患者常回避此类问题，许多临床医生对这方面的情况也缺乏足够的了解。而事实是，药物引起的性功能障碍显然会影响患者对治疗的接受及依从性。为此，我们对与SSRI及其他一些新型抗抑郁剂相关的性功能障碍及治疗的进展介绍于下。

一、SSRI及其他抗抑郁剂所致性功能障碍的表现^［1-6］

根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版描述，药物引起的性功能障碍是指性欲、性唤起及性高潮发生明显改变以及性交疼痛，并导致个体严重的不适或导致人际关系障碍。这种性功能障碍必须完全能用药物的效应来解释，而不能由其他精神障碍或原发性性功能障碍更好地解释。

许多药物对性功能都有不同程度的影响，其中较受关注的是SSRI类药物。临床上难以确定某一个体的性功能障碍为药物所致的原因常由于：(1)难与原发性性功能障碍鉴别；(2)患者同时服用多种药物，而这些药物均有可能导致性功能障碍；(3)患者原有的精神障碍(如抑郁症)可同时伴有性功能障碍。文献报道，虽然人们常将SSRI作为一类药物看待，但其间实际上存在着巨大的差别，其中包括引起性功能障碍的比例及程度的不同。

1.性欲障碍：性欲低下障碍是指性幻想或性活动低下或缺乏，它可以单独出现，不与性唤起及性高潮障碍同时发生。据报道，这种情况在男性和女性中的发生率分别为15%和35%。如果患者存在对性伴侣的厌恶或出现主动的回避性接触，则可诊断为性回避障碍。迄今为止，我们尚未见到SSRI类药物引起性厌恶障碍的报道，但许多个案报道及一些对照研究显示，此类药物对性欲有较明显的影响，许多患者在服药期间有性欲低下的主诉。在现行的诊断标准中，虽然大多没有原发性性欲增强的诊断，但在服用SSRI及文拉法辛等药物的患者中，确已有人出现性欲增强的现象；而各人对症状体验不同，有人认为是愉悦体验，有人则为此而苦恼。

2.性唤起障碍：女性的性唤起功能障碍经常与性欲低下及性高潮障碍一起出现。由于有性唤起障碍，患者常会继之出现性交疼痛及性回避障碍。SSRI偶可引起性唤起降低，有些女性患者在服药期间可能出现生殖器周围皮肤感觉的减弱或疼痛，被称为生殖器麻痹^［2］。然而，也有些女性患者称在服用SSRI期间出现性唤起增强，且为此苦恼^［3］。有研究显示，对男性勃起功能影响较大的药物主要是三环类抗抑郁剂（TCA），而氨非它酮(bupropion)、麦普替林及SSRI类药物的影响不大。不过，也有一些个案报道显示，帕罗西汀对勃起功能的影响较大^［3］。然而在有些病例中，SSRI可引起自发性勃起，有的同时还有性欲增强或自发性性高潮的出现。据报道，曲唑酮引起的阴茎持续勃起最为常见，也有氟西汀、帕罗西汀引起阴茎异常勃起及持续勃起的报道。

3.性高潮障碍：女性的性高潮系指在性唤起正常的情况下，持续或反复出现的性高潮延迟或消失。在服用SSRI治疗的患者中性高潮延迟或缺乏较常见，其机制似与中枢5-羟色胺（5-HT）能对性高潮功能的抑制有关。相反，也有少数女性患者在服用SSRI期间出现自发性性高潮，涉及的药物有氟西汀、舍曲林等。男性的性高潮障碍是指在有性兴奋的情况下，持续或反复出现的性高潮延迟或消失。在服用SSRI治疗的男性患者中有人出现射精延迟或性高潮缺乏，但发生率明显低于服用TCA和单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的人群。如女性一样，在男性患者中也有相反的报道，即有些服用SSRI、文拉法辛和曲唑酮的患者出现自发性性高潮。

为深入考察SSRI对性高潮及射精时间的影响，Waldinger等^［7］报道了2个随机、双盲研究。第1部分研究选择了60例在性交中一贯早泄者为对象，经随机分组，分别予氟西汀20 mg/d，氟伏沙明100 mg/d，帕罗西汀20 mg/d，舍曲林50 mg/d或安慰剂，服用时间为6周；让服药者自行计时观察射精时间情况。结果显示，与服药前相比，帕罗西汀的延迟射精的作用最强，接下来依次为氟西汀和舍曲林。研究的第2部分选择以往无早泄史者与有早泄史者进行对照，随机给予帕罗西汀20 mg/d或安慰剂量，结果发现，帕罗西汀的射精延迟作用不仅存在于有早泄史者，对以往射精时间正常者同样具有延迟作用。迄今为止，我们尚未见抗抑郁剂引起早泄的报道。相反，有人利用5-HT能药物延迟射精的效应来治疗早泄，其中的药物包括氯米帕明、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。

4.性疼痛障碍：性交疼痛是指在性交过程中反复出现或持续存在的疼痛。有些药物可能通过影响性高潮时的括约肌和相关肌肉活动而引起女性的性交疼痛。精神科患者中出现的射精疼痛常与抗精神病药、TCA等有关，而较少报道与SSRI有关。

二、SSRI所致性功能障碍的神经机制

性欲与性功能与体内的许多激素及神经递质有关。SSRI类药物所致的性功能障碍的发生机制迄今尚不清楚，但多数推测与中枢5-HT活性过高关系密切，也有的认为与去甲肾上腺素（NE）能、多巴胺（DA）能及胆碱能均有关系。

三、性功能障碍的评估^［3-6］

前已述及，性功能障碍的原因非常复杂，诊断时应考虑多种可能，切勿轻易诊断为药源性性功能障碍。在进行鉴别诊断时，应详细了解患者病前(服药前)的性欲、性唤起及性高潮情况，以作为评价的基线。此外，要看患者是否有原发的精神科或性功能障碍，是否服用其他药物。同时，还应了解与性功能有关的环境因素以及夫妻关系因素，因为这些也是影响性功能的重要因素。如果能够排除其他因素的影响，则应了解服用抗抑郁剂与性功能障碍在时间上的联系，必要时可考虑请相关科室会诊。

四、抗抑郁剂药源性性功能障碍的治疗^{［2,4,8,10］}

目前，针对药源性性功能障碍的治疗方法很多，其指导思想也各不相同。在具体措施方面，包括谨慎的观察等待、改变剂量、采用强化治疗方案或换用其他抗抑郁剂。

1.继续治疗，密切观察：临床观察发现，采取不换药物、密切观察的方法，对大多数患者效果不佳^［3,4,10］。曾有人对一组不采用任何措施的患者进行为期3个月的前瞻性观察，发现性欲和性高潮障碍的改善不如性唤起障碍改善明显。

2.药物假日：有人对出现性功能障碍的患者采用完全或部分药物假期的方法(即间断停服药物)。据观察，这种方法对半衰期较短的药物(如舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明)等效果较好。当然，这样做有可能出现停药综合征，因此减量或停药宜慎重。氟西汀导致的性功能障碍对短暂的停服药物效果不佳，推测主要与其半衰期较长有关。

3. 采用增强胆碱能药物：有人主张在服用SSRI的同时给予采用胆碱能增强剂，给药方法有的采用必要时给药，有的则每日给药。新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，而乌拉胆碱(urecholine)则直接作用于胆碱能系统。这些药物均有可能产生胆碱能副作用，故应谨慎使用，尤其是对患有心血管疾病、前列腺肥大、消化性溃疡、帕金森病的患者。

4. 增加DA能药物：总的说来，增加中枢DA能的药物往往可以对抗SSRI类药物引起的性功能障碍。有人建议在服用SSRI同时，必要时服用或每日服用氨非它酮^［4,8,11］。氨非它酮应从低剂量(如75 mg/d)起步，以减少不良反应。对大多数患者而言，SSRI合并氨非它酮治疗比较容易耐受，然而也有人报道在合并用药期间出现焦虑、肌阵挛甚至谵妄。有人报道，在一组SSRI合并氨非它酮治疗的患者中，有15%的患者因出现焦虑、阵颤等副作用而停药。金刚烷胺属于DA间接激动剂，有人报道此药可减轻SSRI引起的性功能障碍，剂量从每晚100 mg至100 mg 每日2次不等。有人认为此药有助于缓解性高潮障碍，但因其原理是增强DA能功能，故很有可能对改善性唤起及性欲障碍也有效。

5.中枢兴奋剂：临床上常用的中枢兴奋剂有匹莫林、哌醋甲酯、右旋安非他明等。匹莫林因有可能造成肝脏损害而较少使用。后2种药物则有人使用，并认为效果尚可^［9］。

6. 中枢增强NE能药物：育亨宾(yohimbine)是一种α₂突触后拮抗剂，它可增加边缘系统NE的水平。有证据表明，此药可治疗男性勃起功能障碍。关于育亨宾治疗SSRI所致性功能障碍的研究不多，且缺乏对照，但已有的证据表明此药有一定效果^［9］。1项文献复习认为，对于SSRI所致性功能障碍而言，育亨宾的效果比赛庚啶及金刚烷胺要好^［4］。同样，使用此药前应注意其禁忌证和注意事项。此外，有作者认为此药会加重惊恐障碍患者的焦虑症状。

7. 拮抗中枢5-HT能的药物：早就有人主张使用此类药物来对抗SSRI类药物所致的性功能障碍，其中以赛庚啶的应用较多。研究显示，即使是低剂量的赛庚啶也可使一部分患者的性功能障碍获得缓解^［12］。此外，有人主张在服用SSRI类药物的同时，辅助具有5-HT₂拮抗作用的奈法唑酮或具有5-HT₃拮抗作用的格雷西龙(gronisetron),这样才更具针对性。

8. 丁螺环酮<