关键词：心力衰竭

一、舒张性心力衰竭的治疗

(1)缓解肺淤血：可应用静脉扩张剂和利尿剂减轻肺淤血和降低升高的左室终末舒张压，但不宜过度，以免减少心输出量。此类患者易于发生低血压，治疗宜从小剂量开始。

(2)调整心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏出量降低。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。

(3)逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACE抑制剂最佳，钙拮抗剂、β阻滞剂均可应用。

(4)去除引起心衰的因素：如积极控制血压，改善心肌缺血等。β阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外，β阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。

(5)不用正性肌力药和动脉扩张剂。如地高辛并无正性松弛作用。

(6)如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主。

二、充血性心力衰竭的治疗

充血性心力衰竭的治疗，除了针对控制基本病因和危险因素外，现阶段仍然应采用三联疗法，即ACE抑制剂、利尿剂和地高辛。

(1)ACE抑制剂基于循证医学的概念，目前已有大量证据表明，神经内分泌的激活在慢性心衰的发生发展中起关键作用。国际心衰治疗指南的综合意见是：①全部心衰患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。绝对禁忌证包括双侧肾动脉狭窄和以往应用时出现血管神经性水肿。②需无限期地、终生应用。③治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。

(2)利尿剂①利尿剂缓解心衰症状最为迅速而确切。所有有症状的心衰患者，均需应用。一般亦需无限期使用。②利尿剂必须与ACE抑制剂合用。ACE抑制剂可抑制利尿剂引起神经内分泌激活；而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。③宜应用能缓解心衰症状的最小剂量。④制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类，中度以上一般均需应用襻利尿剂，必要时可合用。二者有协同作用。⑤保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐；螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，对抑制心肌间质纤维化可能有作用，因而，优于其他的保钾利尿剂。小剂量螺内酯(25mg/d)与ACE抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。

(3)洋地黄洋地黄是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统和肾素－血管紧张素系统的活性，增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的、能保持射血分数持续增加的药物，同时减轻症状，提高运动耐量。①对所有心衰伴房颤患者均需给予地高辛。②凡有窦性心律、有症状的心衰患者亦可应用。③房颤患者，可根据心室率调整剂量。窦性心律患者是否根据血清地高辛浓度调整剂量尚无定论。DIG试验中剂量范围为0.125～0.375mg/d，70％的患者应用0.25mg/d。

三、难治性心力衰竭的治疗

首先要判定是否是真正的难治性心力衰竭。对诊断和治疗均应重新分析，特别要注意有无治疗过度，如大量利尿和血管扩张剂引起的低心排血量状态等。

真正难治性心衰可以低剂量多巴酚丁胺(2～5μg/kg/min)或米力农(50μg/kg负荷量，继以0.37～0.75μg/kg/min)短期应用2～3天。亦可应用呋塞米持续静滴(1～5mg/h)。

四、其他的神经内分泌拮抗剂

(1)β受体阻滞剂适用于高血压并发心绞痛、心肌梗塞后患者以及心率较快者。注意必须从极小量开始，逐周递增剂量。如心衰加重，可暂缓加量或予减量。

(2)血管紧张素Ⅱ受体(AT1亚型)拮抗剂。如应用ACE抑制剂出现咳嗽、血管神经性水肿时，可以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂取代，但如因ACE抑制剂出现低血压或肾功不全时，则不能取代。亦可将AT1受体拮抗剂与ACE抑制剂联合应用于心衰患者，二者作用可互补。