国外医学内科学分册2000年1月第27卷第1期

1.中山医科大学附属第三医院内科，广东 广州（510630）；

2.中山医科大学附属第一医院风湿科，广东 广州（510080）

戴冽¹ 汤美安^1（综述） 君培达^2（审校）

摘要 近20年，柳氮磺胺吡啶作为慢作用抗风湿药广泛应用于多种风湿病尤其是炎症性关节病的治疗，该药服用方便、安全、起效较快，并且不影响胎儿生长发育，对妊娠期或准备怀孕的女性患者较其它慢作用药更为安全。

关键词：柳氮磺胺吡啶 风湿病 关节炎 治疗

柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine,SSZ,或Salicylazosulfapyridine,SASP）是磺胺吡啶（SP）与5-氨基水杨酸（5-ASA）的偶氮络合物，最早于40年代被试用于类风湿性关节炎的治疗，但未能引起重视。1980年McConkey等报道SSZ对类风湿性关节炎有效，从而引起了人们对SSZ的兴趣。近20年，SSZ已作为慢作用抗风湿药广泛应用于多种风湿病尤其是炎症性关节病的治疗。

1 作用机制

SSZ在结肠中被细菌产生的偶氮还原酶裂解，释放出5-ASA和SP，其中SP可能是抗风湿的活性成分^[1]，并且SSZ副作用的产生也主要与SP有关。SSZ可能通过抗菌、抗炎和免疫抑制等作用发挥抗风湿效应。

1.1 抗菌作用

SSZ可抑制肠道菌群，而肠道细菌感染可能与脊柱关节病的发病有关，尽管大多数该病患者在临床上没有肠炎表现，但肠镜下可见肠道粘膜炎症表现，并且随病程进展而变化。关节炎缓解时往往伴肠道炎症消失，而关节病变活动时往往肠道炎症持续存在^[2]。脊柱关节病亚临床型肠道炎症的发现为使用SSZ治疗提供了合理的依据。临床观察也发现强直性脊柱炎患者血清的抗肺炎克雷伯杆菌、抗大肠杆菌抗体较正常人明显升高，SSZ治疗后抗体水平明显下降。

1.2 抗炎作用

SSZ和甲氨蝶呤作为新的一类抗炎药，其抗炎作用机制与传统非类固醇类抗炎药（NSAIDs）不同，它们是通过促进炎症部位腺苷释放而发挥抗炎作用的^[3]。SSZ和甲氨蝶呤通过抑制嘌呤合成过程中AICAR转甲酰酶（5-aminoimidazole-4-carboxamidoribonucleotide transformylase）引起细胞内AICAR聚集以及腺苷释放增多，腺苷与炎症细胞表面的A2型腺苷受体结合，从而抑制炎症细胞活性。新近又发现^[4]SSZ和甲氨蝶呤促进腺嘌呤核苷酸转化为腺苷的作用与外-5´-核苷酸酶（ecto-5´-nucleotidase）有关。另外，SSZ还可抑制肥大细胞释放组胺。

1.3 免疫抑制作用

SSZ对多种炎症细胞有抑制作用：可明显抑制中性粒细胞的趋化作用和中性粒细胞的髓过氧化酶活性，减少氧自由基生成。SSZ还可加速中性粒细胞的凋亡^[5]，可抑制丝裂原诱导的淋巴细胞转化，还可抑制肥大细胞合成与释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等。新近研究发现SSZ通过抑制核因子-κB（NF-κB）发挥免疫抑制作用^[6]。NF-κB是一种重要的核转录因子，参与调控多种重要免疫因子的表达，在调节机体免疫反应中起重要作用。SSZ能抑制TNF-α、脂多糖（LPS）及佛波酯诱导的NF-κB活性。进一步的研究又发现SSZ通过抑制因子（IκBα）蛋白激酶活性，抑制IκBα的降解及磷酸化，从而抑制NF-κB的活性。

1.4 其它

SSZ通过抑制c-fos基因表达，在转录水平上抑制体外培养的类风湿性关节滑膜细胞的增殖，并抑制其产生细胞因子如IL-1β、IL-6等。SSZ还可抑制IL-1β刺激下的软骨细胞产生糖胺多糖、胶原酶、金属蛋白酶及前列腺素PGE₂，从而对类风湿性关节炎患者软骨破坏起保护作用。另外，SSZ也有抗叶酸作用。

2 临床应用

2.1 类风湿性关节炎

1980，McConkey等报道74例类风湿性关节炎经SSZ治疗4周后，临床症状明显改善，血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）明显下降，并且这种改善一直持续34周。以后又进行的一系列对照研究发现，SSZ治疗RA的疗效与甲氨蝶呤、羟氯喹、青霉胺、口服或注射金剂相近，并且起效较其它慢作用药要快。

目前国外治疗类风湿性关节炎最常用的二线药包括甲氨蝶呤、SSZ和羟氯喹，青霉胺和金剂使用已较少。SSZ不影响甲氨蝶呤的药代动力学，反之亦然^[7]。SSZ和甲氨蝶呤联用是目前国外最常用的联合治疗方案，两者联合时疗效明显增加。由于SSZ和甲氨蝶呤都具有抗叶酸作用，为此，Nisar等^[8]研究了SSZ和甲氨蝶呤联合时的毒副作用，发现32例联合治疗组中有5例撤药（其中4例因副作用，1例因无效），63例单用甲氨蝶呤组中有17例撤药（其中7例因毒副作用），表明SSZ和甲氨蝶呤联用时的毒性较单用甲氨蝶呤无明显增加。同样，SSZ和口服金剂金诺芬(Auranofin)联合时的疗效也较单用金剂明显增加，而副作用不增加。另外，O′Dell等^[9]对102例单一慢作用药无效的类风湿性关节炎患者予以SSZ、甲氨蝶呤和羟氯喹三联治疗，结果较单用甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加SSZ联合治疗疗效显著（病情改善率分别为77%、33%和40%），并且毒副作用无明显增加（3组因毒副作用而停药者分别为7、3和3例）。

2.2 脊柱关节病

脊柱关节病是一大类以脊柱受累为主的关节炎性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎和/或瑞特综合征(Reiter's syndrome)、银屑病关节炎、肠病性关节炎及未定型脊柱关节病。在其二线药治疗中，SSZ是唯一经全面系统研究证实有效的药物，而其它二线药如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤（Azathioprine）可能仅对部分强直性脊柱炎和瑞特综合征有效。

2.2.1 强直性脊柱炎 1984年Amor等首先报道了SSZ治疗强直性脊柱炎尤其是对有外周关关节炎者有效。以后相继有多个SSZ治疗强直性脊柱炎的临床试验报道，但结果不大一致，如有报道晨僵、腰痛、扩胸度、脊柱活动度等临床症状与体征有报道减轻或改善，亦有报道无效。Clegg等^[10]报道了一项大规模多中心双盲安慰剂对照试验结果。该试验对15个中心、264例NSAIDs无效的活动期强直性脊柱炎患者予SSZ2g/d，疗程36周，结果SSZ治疗组有效率与安慰剂组无明显差异（分别为38.2%和36.1%，P=0.73），SSZ组仅血沉下降较安慰剂组明显（P＜0.0001)，但SSZ对外周关节疗效显著，能明显改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎表现，因此SSZ可能适合于伴有外周关节受累的强直性脊柱炎患者。

2.2.2 反应性关节炎 过去认为反应性关节炎是一种较为良性、病程自限、可自行缓解的风湿病。后来发现约15%～50%患者关节炎反复发作，并演变成慢性关节炎，还可导致永久性关节功能障碍。对这些慢性关节炎期的反应性关节炎患者，NSAIDs类药常不能较好地控制病情，此时需用二线药治疗。80年代后期的几项开放试验结果显示SSZ对反应性关节炎有效。90年代又进行了进一步的对照研究。1990年Peliskova等对50例病程1年以上的反应性关节炎患者予以SSZ2～3g/d治疗，结果关节痛、背痛、ESR、IgG、IgA以及医生和病人的评价均明显改善。1995年Dougados等^[11]报道的一项大规模多中心研究中，有81例反应性关节炎患者SSZ治疗后4周即起效，并且疗效持续24周，但与安慰剂组比较无显著性差异（P=0.44)。1996年Clegg等^[12]对19个中心的134例病程6个月以上、NSAIDs无效的反应性关节炎患者进行了为期36周的双盲、安慰剂对照研究，治疗组予SSZ2g/d，观察关节疼痛/压痛数、关节肿胀数、医生及病人总体评价，结果SSZ治疗组4周出现疗效并且持续36周，疗程结束后治疗组有效率62.3%,安慰剂组27.7%，并且治疗组ESR下降明显（P＜0.0001）。以上结果显示SSZ对反应性关节炎有效，临床上病程6个月以上的慢性反应性关节炎患者可考虑使用SSZ。

2.2.3 银屑病关节炎 银屑病患者约6%～20%出现关节炎表现，并且关节症状与皮损的活动性通常一致。NSAIDs是治疗银屑病关节炎最常用的药物，大多数患者可明显缓解炎性疼痛，尤其是不对称、少关节炎型患者。然而，也有10%～20%的银屑病关节炎患者出现多关节受累或呈强直性脊柱炎样表现，这时往往NSAIDs无效，需用二线药治疗，包括SSZ、甲氨蝶呤和环孢素^[13]。

SSZ对强直性脊柱炎和反应性关节炎有效导致了它被试用于银屑病关节炎。1988年，Earr等对34例活动期银屑病关节炎患者进行了开放试验，发现SSZ对关节炎及皮肤病变均有效，并且可降低CRP、ESR。1991年,Newman等的开放试验结果也发现SSZ对银屑病关节炎有效，用药4～8周即起效，并且耐受性良好，副作用轻微，主要是胃肠道反应如消化不良、恶心、哎吐、腹泻等。Dougados等^[11]对35例NSAIDs治疗无效的活动性脊柱关节炎（包括34例强直性脊柱炎，81例反应性关节炎和136例银屑病关节炎）的研究结果表明，SSZ对银屑病关节炎的疗效最显著。SSZ治疗银屑病关节炎安全有效，被认为是较有前途的二线药^[14]。

2.3 儿童慢性关节炎(juvenile chronic arthritis ,JCA)

儿童慢性关节炎也需用二线药治疗。SSZ对成人类风湿性关节炎及脊柱关节炎以及儿童炎症性肠病的疗效使其被试用于儿童慢性关节炎的治疗。80年代后期以来的多个开放试验结果显示用SSZ治疗儿童