黄荷凤审校

摘要 子宫内膜的容受性是影响囊胚着床的主要因素之一，目前辅助生育的妊娠率较低，促排卵药物直接或间接影响子宫内膜发育使其容受性降低和与囊胚发育的不同步性可能是低妊娠率原因之一。本文就常用保排卵药物对子宫内膜形态学的影响及可能机理作一综述。

关键词：促排卵药物 子宫内膜 形态学

随着辅助生育技术的深开展，如何提高其妊娠率特别是IVF-ET的妊娠率是目前迫切要解决的问题。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响胚胎着床的主要因素，提高子宫膜容受性是提高妊娠率的关键措施之一。促排卵药物的应用为获取多个卵子提供了保证，常用药物有克罗米芬（CC）、绝经期保性腺激素（hMG）、促卵泡素（FSH）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）及绒毛膜促性腺激素（ hCG），药物单独或联合应用。药物可以直接或经影响内源激素平衡干扰子宫内膜正常发育和与胚泡发育的同步性，从而影响囊胚的着床和进一步发育，降低妊娠率。

CC

CC具有抗雌激素和弱雌激素作用，促排卵率可达70%～90%。但药物的抗雌激素作用抑制子宫内膜的增殖发育以致囊胚种植时不良的子宫内膜容受状态被认为是其低妊娠率（约25%～45%）的原因之一。研究表明CC可以降低增殖期内膜的厚度，以增殖晚期尤为明显。治疗周期中妊娠者排卵前一天内膜厚度常达9～10mm，若＜6mm几乎不发生妊娠，B超以A型即三线型内膜和B型即内膜和肌层等回声，宫腔中线可见但不明显，这二型有较高妊娠率。Nakamura等^[1]测量79例应用CC超排卵后增殖晚期内膜平均厚度（7.6±1.4mm）明显较对照组（8.5±1.7mm,P＜0.010）薄。而此时E₂平均水平（1653.9±1354.2pmol/L）明显高于对照组（902.8±584.6pmol/L,P＜0.050），同时发现E₂水平与内膜厚度无正相关。其它研究也发现，应用CC后E₂通常高于正常水平^[2]，即使对体内E₂偏低者，给予外源性E₂维持其正常水平，也可见内膜受抑制现象，组织学检查发现此种内膜腺上皮和腺体数量以及整个腺体面积均减少，内膜间质增殖不明显腺体与间质之比低于同期自然周期。其机制可能为CC直接作用于子宫内膜，竞争结合内膜细胞上雌激素受体（ER），减少受体数目和有效位点数，降低腺上皮细胞对雌激素的敏感性，抑制体内雌激素的正常效应，使细胞核增殖和分化活跃性受抑，从而影响腺上皮细胞增殖发育，使内膜厚度降低和组织学上发育不良。CC同时减弱了由雌激素诱导的类固醇激素受体的合成和表达，免疫组化证实内膜雌、孕激素受体（ER、PR）染色均可减弱，尤以ER减弱明显^[1]。提示这将影响分泌期内膜的发育。

研究表明CC同样可减弱分泌期内膜厚度，但更主要表现为内膜组织结构异常，内膜发育迟缓和不良，腺体和间质不能及时发育而滞后于正常月经周期日，导致容受性降低和与囊胚种植时不同步。发育迟缓内膜不但腺体与间质比例低，部分腺体腔直而窄甚至缺乏应用腺腔。螺旋小动脉地生卷曲程度和间质细胞前蜕膜化程度均减弱，而P水平未见明显降低。组织学定量研究发现用CC后晚分泌期内膜腺体、腺腔面积和周长以及二者最大直径和腺上皮细胞总面积均小于对照组同期值。但也有研究发现CC并不明显减弱分泌期内膜厚度^[3]，外源性E₂能否改善CC对内膜厚度影响报道不一^[2，4]，动物实验发现尽管有时有些内膜厚度甚至组织学光镜检查无明显异常，但扫描电镜可发现内膜发育并不完善，内膜表面缺乏明显的高褶皱和指状突起，上皮细胞表面微绒毛数量减少，或缺少细密均匀分布的微绒毛和分泌性球形小液滴，提示上皮细胞分泌不足，可能缺乏囊胚粘附营养等所必须物质。分泌期内膜的这种改变与CC对增殖期内膜的不良作用有关，削弱内膜腺体对孕酮（P）的正常反应，以致内膜分泌功能和蜕膜反应降低。治疗时常用hCG模仿生理LH峰以促使卵泡破裂排卵，并可进一步支持和营养黄体，但并不明显提高妊娠率^[5]。在IVF-ET中常为其它方法所取代。

hMG

hMG由Lunenfeld于1962年首次制得，常用制剂每支各含FSH和LH75U。较高浓度的FSH可以募集多个窦状卵泡并促使发育，在少量LH协同作用下产生雌激素，后者反馈作用于垂体释放足量LH诱发排卵。实践中常用hCG诱发排卵以取得时间上的主动。hMG无对抗雌孕激素而直接影响内膜发育和卵泡生长作用，常被推荐为许多不孕症的超排卵方法。可以单独或与其它药物联合应用。与CC相比对内膜厚度影响小且有较高妊娠率。Dickey等^[2]测量了271例超排卵治疗者注射hCG前内膜厚度，其中用CC、hMG及 hMG+CC各为197、49和205个周期，前二者内膜＞9mm的周期分别为93个（47.2%）和29个（59.2%），前者妊娠13例（14%）。后者妊娠5例（17.2%），差异有显著性。hMG+CC与单用hMG相比，前者＞9mm周期为68个（33.2%），明显较后者为少（P=0.002）。而血清E₂水平与内膜厚度不相关。hMG治疗周期中多数仍不受孕或受孕率较低，一个可能原因为卵泡发育与内膜不同步，囊胚种植时与内膜种植窗不相适应。Issacs等^[6]分析了292个单用hMG促排卵周期之围排卵期内膜厚度，其中38例38个周期妊娠，74例254个周期未妊娠，二者平均内膜厚度、血清E₂、黄体中期P浓度以及≥1.6cm卵泡数均无显著差异，经相关工作特征曲线和曲线下面积计算，提示内膜厚度最佳为9～11mm，而二组在此范围比例分别为44.7%t42.9%(P＞0.05)，提示hMG对内膜超声形态可能无明显影响。研究发现，与hMG相比，hMG+CC可减少相同周期日内膜腺体数量和体积，但二者均可致内膜本身与囊胚发育不同步。分泌中、晚期内膜中可观察到部分腺细胞缺乏糖原颗粒和顶浆分泌，电镜下观察到腺细胞内缺乏丰富的内质网和高尔基体等分泌性细胞器，宫腔内不同区域甚至同一区域内腺体和间质发育不完全同步，这不利于囊胚种植。有报道在hMG+CC治疗方案中，在早分泌期加用孕激素可明显增加内膜腺体体积，改善内膜发育^[7]。但对敏感性降低或不敏感的内膜并不能为常规补充孕激素所改善^[8]。应用hMG一定程度上改变体内FSH和LH的生理平衡，特别是卵泡早期FSH和LH的失平衡和不稳定将影响卵子发育及激素内环境，改变内膜发育所依赖的多种激素间的动态平衡，影响内膜的正常发育。在控制超排卵（COH）周期中，血清E₂浓度往往早就远远超过激发LH峰之生理浓度，故E₂可能并非激发LH峰的唯一因素，尚有其它因素参与激发或抑制LH峰的形成。有研究提示注hCG前P水平过高可使种植窗提前，导致低妊娠率。hMG治疗周期中可见提早成熟的内膜，内源性LH峰提早出现或高水平LH可能与内膜提早成熟有关，推测过高E₂浓度增加垂体对GnRH的敏感性，使LH峰提早出现并增强其作用，产生过早过高的孕激素，使内膜提早进入分泌期^[9]。但对P过早上升的速度和程度对妊娠率的影响，以及如何纠正内膜过早黄素化有待研究^[10]。

FSH

FSH制剂（Metrodin）为一糖蛋白激素，每支含FSH75U和LH＜1U，高纯度的FSH为单克隆抗体柱吸附所得，可行90%纯度品和尿蛋白＜5%。目前尚有重组的高效恒定的制剂（β-Follitropin），较常规制剂有高的排卵率和妊娠率^[11]。FSH主要发挥对卵泡早期募集作用，使多个卵泡发育，对内膜增殖影响甚少。Out等^[12]在一项多中心研究中发现重组FSH超排卵较hMG及尿FSH有较高妊娠率，用新鲜胚胎移植和冰冻胚胎在自然周期移植同样有较高妊娠率。尽管如此，有报道使用FSH和/或hMG方案，大约有70%可发生过早LH峰或LH浓度过早升高，致卵泡过早黄素化或黄素化不破裂综合征，不但影响卵子及胚胎质量，也使内膜提早进入分泌期，种植窗提前与囊胚种植不同步，降低着床率。当内源性LH不足而单纯使用FSH，根据双重细胞学说，体内E₂水平可能降低而削弱内膜增殖发育，在低促性腺激素性腺机能低下者的超排卵周期中，纯FSH与hMG相比，血清E₂浓度、子宫内膜厚度以及排卵率均偏低，提示FSH与LH协同作用对足量类固醇激素合成的重要性，故通常以FSH+hMG方案被认为合乎正常周期Gn分泌顺序。

GnRHa

GnRHa为GnRH的九肽类似物，在垂体水平与其相应受体亲合力较后者强100～200倍，结合形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体Gn急剧释放（flare up），持续应用则产生降调节作用。联合血清E₂和B超测量内膜厚度、卵泡大小可较准确判断垂体抑制程度^[13]。依其生物学作用特点，在IVF-ET中分长、短及超短方案应用于COH，采用GnRHa方案能有效防止卵泡期超高水平LH及其峰的产生，防止卵泡过早黄素化，有利于提高卵子质量和改善内膜种植环境，对增殖期甚至早分泌期内膜厚度及组织学影响甚小，内膜腺体发育与正常月经周期日内膜无明显差异^[7]。但可能因GnRHa对垂体的抑制作用在短时间内未恢复，取卵后卵巢缺乏足够的内源性Gn，特别是LH的刺激作用，导致卵巢黄体功能不全和相应子宫内膜、内膜腺体体积较小，腺腔内分泌物减少，部分腺体与间质不同步和部分内膜分泌不均。电镜进一步发现腺上皮细胞内缺乏发育成熟和分化良好嵴的线粒体，核管系统发育欠成熟，染色体密度相对较低，核内PR也相对减少^[14]。而血清E₂并无差异，P则相对较低提示内膜缺乏足够孕激素作用不能良好发育，甚至发生早期剥离。影响囊胚种植或继续妊娠。在短或超短方案中则可发现提早成熟的内膜，这可能与排卵前提早升高或较高孕激素水平有关^[15]。但也有发现与相应周期日内膜相比，二者排卵前E₂和P