中国医学论坛报总第686期

北京地坛医院 崔振宇

关键词：拉米夫定 乙型肝炎

拉米夫定是胞嘧啶核苷衍生物，是治疗乙型肝炎很有希望的一种新药。实验研究和临床试验都已证明该药可有力地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制，使HBV DNA水平迅速降低、改善肝组织病理学改变。

在美国，Dienstag等于1995年采用双盲法用拉米夫定治疗32例慢性乙肝病人(HBeAg均为阳性，其中17例曾用干扰素治疗无效)，每日口服拉米夫定1次，每次25mg、100mg和300mg，治疗12周。HBV DNA阴转率分别为70％、100％和100％。但停药后大部分病人的HBV DNA阳转，提示疗程应当延长，另外也说明100mg的剂量比较合适。Schift等用拉米夫定每日100mg治疗乙肝病人68周，39％的病人HBeAg转阴。

亚太地区的7个医学中心参加了用拉米夫定治疗乙型肝炎的临床试验，研究纳入358例乙肝患者，随机接受拉米夫定100mg或25mg或安慰剂，疗程为12个月。所有病例在治疗前后都接受了肝活检。

结果显示，肝组织坏死不断进展者，在以上3组分别为7％、10％和32％；ALT恢复正常者分别为98％、93％和54％。

在我国进行的拉米夫定随机对照的多中心研究目前已进入第三年。前一阶段的研究结果表明，拉米夫定可有效抑制我国乙肝病人的HBV复制，使大多数病例的ALT恢复正常。治疗52周后HBV DNA阴转率达71.0％，HBeAg的阴转率为10.4％。这项阶段性研究结果也表明该药治疗我国慢性乙肝病人是安全有效的。

存在的问题用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中存在的主要问题是停药后反跳和HBV发生变异。有资料表明，无论是组织学改善率还是HBeAg的血清转化率，均随疗程的延长而增高。但由于拉米夫定的作用机制是抑制而不是杀灭病毒，即使疗程长至3年，仍有相当一部分病例不能清除病毒。肝组织内HBV是否能最终被清除，主要取决于机体的免疫清除能力。用拉米夫定治疗后少数病人出现HBV DNA聚合酶的酶活性区基因YMDD变异，最新的研究资料表明，即使在这些HBV发生了变异的病人，治疗仍是有效的，表现在肝组织学和肝功能的好转。

展望拉米夫定的作用是抑制而不是杀死病毒，彻底清除HBV主要取决于机体的免疫清除能力，这就需要在用拉米夫定的同时联合应用免疫调节剂。

拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合应用可能会提高疗效。左旋咪唑涂布剂是一种新型非特异性免疫调节剂，它可使受抑制的免疫功能恢复，调节Th/Ts比值，增加干扰素和白介素2的活力。已有不少临床研究证实，单独应用左旋咪唑涂布剂治疗慢性乙肝取得了良好的疗效。因此，预计如将拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合应用，有可能取得更好的疗效。

拉米夫定是胞嘧啶核苷衍生物，是治疗乙型肝炎很有希望的一种新药。实验研究和临床试验都已证明该药可有力地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制，使HBV DNA水平迅速降低、改善肝组织病理学改变。

在美国，Dienstag等于1995年采用双盲法用拉米夫定治疗32例慢性乙肝病人(HBeAg均为阳性，其中17例曾用干扰素治疗无效)，每日口服拉米夫定1次，每次25mg、100mg和300mg，治疗12周。HBV DNA阴转率分别为70％、100％和100％。但停药后大部分病人的HBV DNA阳转，提示疗程应当延长，另外也说明100mg的剂量比较合适。Schift等用拉米夫定每日100mg治疗乙肝病人68周，39％的病人HBeAg转阴。

亚太地区的7个医学中心参加了用拉米夫定治疗乙型肝炎的临床试验，研究纳入358例乙肝患者，随机接受拉米夫定100mg或25mg或安慰剂，疗程为12个月。所有病例在治疗前后都接受了肝活检。

结果显示，肝组织坏死不断进展者，在以上3组分别为7％、10％和32％；ALT恢复正常者分别为98％、93％和54％。

在我国进行的拉米夫定随机对照的多中心研究目前已进入第三年。前一阶段的研究结果表明，拉米夫定可有效抑制我国乙肝病人的HBV复制，使大多数病例的ALT恢复正常。治疗52周后HBV DNA阴转率达71.0％，HBeAg的阴转率为10.4％。这项阶段性研究结果也表明该药治疗我国慢性乙肝病人是安全有效的。

存在的问题用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中存在的主要问题是停药后反跳和HBV发生变异。有资料表明，无论是组织学改善率还是HBeAg的血清转化率，均随疗程的延长而增高。但由于拉米夫定的作用机制是抑制而不是杀灭病毒，即使疗程长至3年，仍有相当一部分病例不能清除病毒。肝组织内HBV是否能最终被清除，主要取决于机体的免疫清除能力。用拉米夫定治疗后少数病人出现HBV DNA聚合酶的酶活性区基因YMDD变异，最新的研究资料表明，即使在这些HBV发生了变异的病人，治疗仍是有效的，表现在肝组织学和肝功能的好转。

展望拉米夫定的作用是抑制而不是杀死病毒，彻底清除HBV主要取决于机体的免疫清除能力，这就需要在用拉米夫定的同时联合应用免疫调节剂。

拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合应用可能会提高疗效。左旋咪唑涂布剂是一种新型非特异性免疫调节剂，它可使受抑制的免疫功能恢复，调节Th/Ts比值，增加干扰素和白介素2的活力。已有不少临床研究证实，单独应用左旋咪唑涂布剂治疗慢性乙肝取得了良好的疗效。因此，预计如将拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合应用，有可能取得更好的疗效。