【摘要】目的：研究一种既达到肿瘤根治性切除目的，又保留乳房美观外形的简便省时、完全可靠的手术方法。方法：选临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，经腋后线切口行肿瘤根治切除术，切除肿瘤表面皮肤，保留乳头乳晕，取部分背阔肌脂肪瓣行Ⅰ期乳房再造。结果：46例接受乳房再造患者成功45例，再造乳房美观效果为优者34例(75.6%)，良7例(15.5%)，差4例(8.9%)；随访满1，2，3年者分别为9，11和16例。除1例腋淋巴结转移17枚患者术后38个月出现骨转移及锁骨下复发外，其余均无瘤生存。结论：使用背阔肌瓣重建乳房，组织量适中，损伤小，外形美观，适合应用于中国女性。

中图分类号：R737.9文献标识码：A文章编号：1009-4571(2000)06-0631-03

Study on Real-time Breast Reconstruction Using Latissimus Dorsi Flap After Modified Radical Mastectomy Reserving Nipple and Areola Mamma

HAN Bing-sheng,ZHU Hong-cheng,ZHANG Xue-peng,et al.

(Breast Department,Affiliated Hospital of North China Coal Medial College,Tangshan 063000)

【Abstract】Objective:To avoid the contour destruction caused by modified radical mastectomy and to improve the patients'psychological condition and the quality of life,we designed a new breast construction operation.Methods:Forty-six breast cancer patients were treated with the modified radical operation reserving nipple and areola mammae and real-time breast reconstruction by latissimus dorsi flap.Results:We followed up 16 cases for more than 3 years,11 cases for more than 2 years and 9 cases for more than 1 years,Except the patient with 17 metastatic lymph nodes in axill who had bone metastasis and recurrence in partes infraclaviculararea 38 months after peration,all patients survive without tumor.All upper limbs are with good function.In 45 cases with successful breast reconstruction,there are 34 excellent cases (75.6%),7 good cases (15.5%) and 4 average cases (8.9%) according to the aesthetic viewpoint.Conclusions:This operation has the following advantages:simple and convenient operating,low blood loss,no function disorder,reconstructed breasts with good contour and feeling,excellent follow-up result.Furthermore,this method is very safe because we reconstruct the breast after radical operation,and the patient can accept other treatments.

【Key words】breast neoplasms;radical mastectomy;breast reconstruction,Ⅰ stage;nipple and areola,reserving;latissmus dorsi flap

1996年2月～2000年8月，我们为46例乳腺癌患者进行了保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术，Ⅰ期用背阔肌瓣进行了乳房再造手术，取得了满意效果，总结报告如下。

1材料与方法

1.1病例选择

选择自愿接受此手术的临床相对早期，肿瘤未侵及乳头乳晕皮肤的乳腺癌患者共46例，年龄26～48岁；肿瘤直径≤2 cm 12例，肿瘤2～5 cm 31例，≥5 cm 2例，广泛性导管内癌1例；其中浸润性导管癌伴乳头溢液2例，肿瘤侵犯皮肤1例，乳头轻度内陷1例；肿瘤距乳晕边缘≥3 cm 41例；7例术前可触及腋窝淋巴结肿大。

1.2手术方法

1.2.1肿瘤根治性切除取自腋前线向后下经腋后线纵向略弧形切口，行保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术，同时切除肿瘤表面或原手术病检切口处皮肤组织，及切口周围3 cm 范围皮下脂肪，距肿瘤3 cm 以远皮下脂肪逐渐保留加厚。肿瘤部位较深时不切除肿瘤表面皮肤，肿瘤侵犯皮肤时距侵犯边缘3 cm 以上切除乳房皮肤。伴有乳头溢液或肿瘤侵犯大乳管时将受累乳管完整剔除，或切除乳头。本组2例未切除肿瘤表面皮肤，3例行乳头内乳管剔除，1例切除乳头。

1.2.2乳房再造经腋切口向后下切取带血管神经蒂的背阔肌脂肪瓣，组织瓣量约与切除乳腺标本相等。将组织瓣肌肉面纵形缝合塑成半球形后，填充至乳房皮下，组织瓣外缘与胸肌缝合数针，防止组织瓣移位到腋下。乳房皮肤切除较多者，背阔肌瓣相应部位带岛状皮肤进行修复，本组3例行此手术。乳头切除者，于背阔肌瓣相应部位带岛状皮肤即刻行乳头成形，本组1例行此手术。

2结果

2.1病理诊断

所有患者术后病理均证实为单纯癌 22 例，浸润性导管癌 19 例，硬癌 2 例，髓样癌、低分化腺癌及乳腺癌，其中1例为广泛性导管内癌各 1 例。所有患者乳房皮肤切缘或肿瘤表面皮下脂肪组织外缘，及乳头后乳腺组织断缘均无癌残留。12例患者腋窝淋巴结转移，其中转移4枚及以上者4例，最多1例切除22枚淋巴结转移17枚。

2.2手术及随访结果

本组46例患者中除1例术后背阔肌瓣坏死给予清除外，其余45例再造成功。45例中2例乳头部分坏死，2例皮瓣少量坏死，5例部分皮瓣或乳头表皮坏死，其余均愈合良好。46例术后随访满1，2，3年者各为46，37，16例。除1例17枚腋淋巴结转移患者术后38个月出现骨转移及锁骨下复发外，其余均无瘤生存。

2.3美学判断标准及效果

根据患者术后再造乳房的皮肤坏死回缩情况，乳头内陷情况，及与对侧乳房相比等判断美观效果。优：再造乳房无皮肤坏死及乳头内陷，外形及大小与对侧乳房相比几乎无差别(图1，2)。良：再造乳房有少许皮肤切缘或表皮坏死，或乳头轻度内陷，双乳稍不对称。差：重建乳房有较多皮瓣坏死或乳头坏死，双侧乳房明显不对称。本组45例乳房再造成功者中优34例(75.6%)，良7例(15.5%)，差4例(8.9%)。

3讨论

乳腺癌传统手术治疗以根治性切除为主，手术造成女性形体明显缺陷，严重影响了患者的生活质量，甚至夫妻间的性关系。随着人们文化和生活水平提高，最具性象征的器官之一的乳房美学越来越受重视^［1］，许多乳腺癌患者已不再仅仅要求治愈疾病，而且要求提高生活质量，乳房切除后调查表明，其最常见和相当

图1保留乳头乳晕改良根治加背阔肌瓣

一期乳房重建术后

(45岁患者左乳腺外上肿瘤2 cm距乳头5 cm，

肿瘤表面乳房皮肤未切除，腋下伤口隐蔽不外露)

图2图1的侧位像

(患者腋下伤口情况，下方瘢痕为放置引流管的皮肤伤口)

严重的并发症就是对患者心理和社会学的影响，包括抑郁、忧虑、性障碍、家庭及社会之间人际关系的变化等。保存了乳房的美观外形就减少或避免了乳房切除后患者心理学行为上的“残废”^［2］。国内外较多开展了保留乳房手术治疗，但由于受医疗设备和条件限制及患者顾虑等因素影响，目前尚难普及。为此，我们开展了在保留乳头乳晕的改良根治术加背阔肌瓣一期乳房再造术研究，为在不具备开展保留乳房手术条件医院，设计了一种既达到肿瘤根治性切除，又保持乳房外形美观术式。

3.1手术安全性

多组研究报告表明，对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行局部切除加放疗与根治性切除比较，其预后两者间无明显差异^［2～3］。本组病例为保留乳头乳晕的改良根治术，手术范围已达到根治性切除，且术中快速病理证实乳头后乳腺组织断缘无癌残留，对乳腺导管内癌或伴有初期乳头溢液者切除乳头或摘除相关乳管亦可达到肿瘤无残留。在此基础上即时用背阔肌瓣行乳房再造，不致影响治疗效果，并且不影响放疗、化疗及其他治疗的实施，对乳腺癌远期效果无不利影响^［3］。

3.2手术可行性

3.2.1早期乳腺癌比例增多随着人们文化及生活水平提高，女性乳房的重要性逐渐突出，乳房疾病也受到明显重视，使早期就诊患者比例显著增加。同时医疗水平的发展，也使诊断准确率明显提高。早期乳腺癌病例增多，为保留乳房手术或乳房切除后再造提供了更多病例选择。同时年轻及知识女性患者的比例增多，也为此手术的开展提供了社会基础。

中国女性乳房较西方女性乳房相对较小，带皮下脂肪的背阔肌瓣组织量可满足大多数中国女性乳房再造用量，一般不需切取腰背部皮肤，不多增加切口瘢痕。背阔肌是腰背部最宽的浅层肌肉，只需切取一部分已够再造乳房使用，保留背阔肌仍可有一部分功能，且该肌肉功能可由胸部及肩胛部其它肌肉代替，对患侧上肢活动影响较小。

本手术仅经腋下的一个主切口，既可行乳腺癌根治性切除，又可游离背阔肌瓣。背阔肌的血管神经蒂在清扫腋淋巴结时已被清楚地解剖暴露，而且背阔肌前面为疏松结缔组织，极易分