中图分类号：R735.37文献标识码：B

文章编号：1009-4571(2000)04-0433-01

我院于1992～1998年间采用经腹直肠切除、直肠拖出，结肠直肠肛门外吻合保留肛门的直肠癌根治术共46例，获满意的临床效果，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

46例中，男26例，女20例。年龄29～74岁。肿瘤距齿状线4～6 cm 21例，7～9 cm 25例。病理类型：腺癌39例，低分化腺癌4例，粘液腺癌3例。Dukes分期：A期6例，B期26例，C期14例。术后均给予5-FU不规则静脉化疗。

1.2手术方法

硬膜外麻醉或全麻，截石位，手术分腹、会阴两组，腹部游离同腹、会阴联合切除术。首先完成左半结肠和直肠的游离，包括直肠侧韧带的切除，直达肛提肌平面。肿瘤远端2 cm处切断肠管，将远侧直肠经肛门内翻脱出。脱出时要上下紧密配合，下方轻轻地牵拉，上方用指尖在腹腔内进一步钝行剥离直肠与肛提肌的附着部。然后将近端结肠自肛门拖出，不能扭转或撕破出血，与远侧直肠对位，准备行结肠直肠吻合术。结肠直肠端端Gambee缝合。检查满意后将吻合口轻柔地送入盆腔，在盆腔内将吻合口悬吊在肛提筋膜上。肠腔内松塞凡士林纱布卷或肛管内放一条乳胶软管，自行排气后拔除。骶前置柔软橡胶管引流。

1.3结果

1.3.1术后并发症术中游离直肠时损伤肿瘤下方直肠2例。骶前大出血1例，经纱布填塞治愈。并发直肠狭窄2例，经定期扩肛治愈。全组无吻合口瘘，无手术死亡病例。

1.3.2随防46例均获近期随访。随访时间1～5年，3年以上36例，5年以上10例。排尿情况：46例手术后1～2周拔除尿管后即能自主排尿。排便情况：46例均能正常控制排便。术后3个月：排便1～2次/d 20例，3～4次/d 20例，5～6次/d 6例。生存和复发情况：46例中局部复发2例，1～2年复发1例，2～3年复发4例，死亡4例。

2讨论

2.1本术式的合理性和优点

近年大量临床资料表明，直肠癌绝大多数为局限性腺癌，直肠癌大体形态局限型(Borrmann 1.2型)者占84.2%，组织分化良好者也占84.2%^［1］。直肠癌很少向远端扩散，95%病例向下浸润的距离在2.0 cm以内，浸润距离在3.0 cm以上者仅为1.9%，而且这些病例均为Borrmann 3型，且病期太晚不能行根治性切除^［1］。距肿瘤远端2～3 cm处切断足以达到根治效果^［2，3］。国内外文献报告，保肛术与腹、会阴联合切除术相比较5年生存率和局部复发率差异无显著性^［4，5］。这些均为保肛术提供了可行性依据。本术式于肿瘤下缘无张力情况下切除2～3 cm长的正常肠管，达到根治性切除的要求，同时又保存了完整的肛直肠环和齿状线以下的肛管、皮肤感受器，符合保肛的要求。

本术式把骶前切除术盆腔操作困难的吻合改为经肛门外吻合，并能在直视下完成超低位吻合，具有以下优点：①设计合理，径路直接，创伤小；②在直视下吻合，暴露清楚，操作简单，省时；③不受肥胖和骨盆狭窄的限制；④在盆腔外吻合，污染轻；⑤不需特殊器械，在基层医疗单位易推广。

2.2手术适应证

直肠癌的治疗原则，首先是根治性，其次才是保留肛门功能。手术适应证根据肿瘤的大小、形态、浸润范围和组织类型考虑。根据以上原则考虑以下手术适应证：①直肠游离后肿瘤下缘距肛缘不低于5～6 cm，以便肿瘤远端肠壁切除范围不少于3 cm；②分化程度较好的腺癌；③Dukes A、B期；④Dukes C期，但肿块与周围组织无明显浸润者；⑤患者拒绝改道手术。

参献文献：

［1］陈峻青，夏志平.胃肠癌根治手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1997，156～157.

［2］吴祝东，邓兰树，郑白鸽.保留肛门手术低位直肠癌100例报告［J］.实用外科杂志，1993，13(5)：298～299.

［3］瞿兴龙.直肠癌不做永久性结肠造瘘的治疗方法［J］.国外医学外科分册，1980，3：142～145.

［4］Willams NS,Dixon MF,Johnston D. The quality of the life afgter rectalexcition for low.rectal cancer ［J］.Br J Surg,1983,70:460～462.

［5］郁宝铭.949例直肠癌中下段的外科治疗［J］.中华外科杂志，1992，30:417～419.

收稿日期：1999-10-21

修回日期：1999-12-21