中图分类号：R735.37文献标识码：B

文章编号：1009-4571(2000)03-0307-01

1993年9月～1998年5月，笔者采用改良拖出式直肠切除术治疗中、下段直肠癌31例，效果较满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

男20例，女11例；年龄39～65岁，平均57岁。肿瘤下缘距肛门6～8 cm者8例，4.5～6 cm者19例，3～4.5 cm者4例。指诊肿瘤侵犯肠壁周径均＜1/2，不固定。24例经CT检查肿瘤局限于肠壁。术前改良Duke's分期均为B₁期。腺癌23例，粘液腺癌4例，未分化癌4例。

1.2手术方法

游离乙状结肠、直肠至肛提肌平面后，手指经肛提肌裂孔进入由裂孔至会阴的肌管即肛提肌肌隧道，在肛门内、外括约肌之间游离直肠下段、肛管至肿瘤下2～3 cm。如肿瘤下缘距肛缘在6 cm以上，于肿瘤下2 cm置直角钳，在盆腔内切除肿瘤和直肠，将残余直肠和肛管由肛门拉出外翻，然后将结肠经外翻的直肠和肛管拉出，与直肠残端作全层间断缝合后推送复位。如肿瘤距肛缘6 cm以内，先在肿瘤上缘2 cm切断直肠，连同肿瘤将直肠及肛管拉出外翻，距肿瘤下缘2 cm切除肿瘤，将结肠拉出与直肠残端或肛管吻合后复位，结肠内置软胶管。

1.3结果

31例中，发生吻合口瘘4例，均经保守治疗痊愈。术后3～6个月按优、良、较好、无效四级评价肛门功能^［1］，优20例，良6例，较好5例。吻合口狭窄8例，需定期扩肛。随访满3年29例，28例获随访1～5年。2例因局部复发分别于术后1年、2年死亡，均为距肛缘4.5 cm以下粘液腺癌，3年生存率为93.5%。

2讨论

中、下段直肠癌，尤其是距肛门6 cm以内的下段直肠癌，治疗的经典术式为腹会阴联合切除术，需做永久性腹壁结肠造口，许多病人因难以接受而拒绝手术。因此，寻找合理的保肛术式一直是专科医生探讨的重要问题。

完整的排便机能基于储存机能、直肠感觉和括约机能三个因素。粪便的储存主要依赖乙状结肠和直肠壶腹，直肠乙状结肠切除后，近端结肠功能逐渐代偿，这一过程多需3～6个月的效果为准。直肠感觉包括直肠内的直肠便意和齿状线附近的肛管急锐便意，在直肠壁和肛门括约肌之间存在着排便反射，齿状线是排便反射的诱发区，保留肛管和末端直肠越多，排便反射保存越完整。游离直肠下段、肛管过低，容易损伤肛门神经，造成排便反射缺失。这取决于肿瘤的部位和组织学类型。括约机能主要由耻骨直肠肌和深部、浅部外括约肌环保持。临床实践证明，在齿状线上方如保留1 cm的直肠壁，术后排便功能可基本保持正常，而如果切除缘在齿状线以下，既使括约机能完整，也不可避免地产生部分失禁^［2］。本组有5例结肠与肛门或齿状线以下肛管吻合，术后不能控制稀便和气体。

肿瘤部位是决定术后控便机能和手术彻底性的主要因素。肿瘤部位越高，排便机能的三个因素保存越完好，术后控便机能越正常。

对直肠癌保肛有重要意义的是合理的切除直肠癌远端。大量临床病理资料证实，直肠癌的逆向壁内扩散是有限度的，多数在0.5～1 cm以内，极少的超过2 cm者多是粘液腺癌或低分化、未分化型癌。因此，多数学者主张将直肠癌远侧肠管切除的安全距离定为2 cm，少数恶性程度高者切缘应大于3 cm。

肿瘤浸润范围是肿瘤分期及能否保肛的重要因素。我们掌握保肛的指征为：肿瘤浸润肠壁周径＜1/2，不固定，改良Duke's分期为B₁期以前者。

肿瘤的病理分化程度与保肛术式的可行性密切相关。组织学类型恶性程度低者，切缘超过肿瘤下1～2 cm即可。低分化腺瘤或粘液腺癌易于局部复发，且分化差的癌肿沿肠壁向肛侧扩散的机会较大，扩散的距离相对较远，故肿瘤部位越高，下切缘距肿瘤有足够长度(3～5 cm)时，才可考虑保肛术式。本组有2例距肛门4 cm以内粘液腺癌，保肛术后均复发。因此，术前宜明确肿瘤的组织学类型，作为是否可行保肛术式的重要参考因素。

参考文献：

［1］胡宝友.342例直肠癌根治术临床总结及讨论［J］.中国肛肠病杂志，1996，6(1)：21～22.

［2］胡应超.150例直肠癌术后伴发症的预防［J］.中国肛肠病杂志，1995，(1)：15～16.

收稿日期：2000-03-16修回日期：2000-04-20