中图分类号：R735.37；R730.56文献标识码：B

文章编号：1009-4571(2000)03-0308-01

骶前大出血是直肠癌切除术中最严重的并发症之一，出血量大、速度快，若处理不当，常引起患者术中死亡。本文报道6例骶前出血，其中沂源县人民医院2例，天津市肿瘤医院4例，均Ⅰ期完成手术，无手术死亡。

1临床资料

1.1一般资料

1990年10月～1998年11月，两院共行直肠癌切除术499例，发生骶前出血6例(1.2%)。男4例，女2例。年龄47～66岁，平均55岁。原发癌5例，复发癌1例。5例Miles术，1例Hantmann术。

1.2处理方法及结果

发生骶前出血时立即用纱布压迫止血，迅速切除标本，充分显露术野，及时判断出血来源，明确出血类型。本组有2例为骶前静脉的分支(属椎体外静脉系统)出血，用细针缝扎，止血成功，其出血量较少，各为300 ml及700 ml。另4例同时并发椎体静脉的损伤出血，采用特制的不锈钢图钉加垫明胶海绵于出血处钉入，3例止血成功。1例仍有部分渗血，用绷带加压填塞盆腔止血成功，关闭盆底腹膜，会阴部切口仅部分缝合，术后7天开始分次由会阴部切口取出绷带，未再发生出血。均痊愈出院。

2讨论

2.1骶前大出血的原因

2.1.1解剖因素现已认识到，骶前大出血来源于椎静脉系统的尾端部分，椎静脉系统由相互交通的椎内静脉系和椎外静脉系组成，且与腔静脉系统存在着广泛的交通，其交通静脉缺乏功能性静脉瓣，血流在椎静脉系与腔静脉系之间可以随意双相流动^［1］。在手术麻醉状态下静脉扩张，形成所谓的“巨大静脉池”，一旦发生出血，将涉及体内广泛的区域，结扎双侧髂内动脉对止血无效。

2.1.2病变因素直肠癌位于骶前区，致骶前间隙组织炎性水肿，静脉扩张，当肿瘤分离时局部原有的压力减轻，使骶前静脉丛更加曲张增粗，极易损伤出血。当肿瘤与骶前关系密切时强行分离更易撕破静脉而出血。

2.1.3操作因素术者对直肠及骶前的解剖关系不熟悉，误入骶前筋膜深面。或钝性分离，将骶前筋膜从骶骨椎上撕裂下来而损伤骶前静脉或椎体静脉，也可因不慎将血管钳头或缝针刺破骶前静脉。

2.2骶前大出血的预防

游离直肠后方时，须在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间进行，在直视下用锐性分离代替钝性分离，而且用长柄电刀代替剪刀沿骶前间隙锐性切割分离，这样渗血少，层次清，不会撕脱骶前筋膜，且更符合无瘤操作原则。若肿瘤与骶前粘连时要放在最后分离，一旦出血，可迅速移除标本；若肿瘤活动度差，应先行术前放疗，使肿瘤缩小后再行手术。

会阴部手术用电刀切割，在切断肛尾韧带及肛提肌后，需腹部术者以手指引导配合，以便顺利与腹盆术区的骶前间隙会合，以免层次偏离将骶前筋膜掀起而误入骶前筋膜下。

2.3骶前大出血的处置

根据损伤静脉的不同，出血可分为3类^［2］：①骶前静脉丛出血；②粗口径骶椎椎体静脉出血；③远侧骶椎骨面出血。分辨出血类型很重要：①如果用手指压迫出血点可止血，则属于椎体外静脉系统的分支亦即“骶前静脉丛”出血。如果血管裸露、走向清楚，可小心用细针线缝扎止血。本组2例缝扎止血成功。如果血管走向不清，缝扎止血不凑效，可改用不锈钢钉钉入止血。②如果需直接压迫出血点才能止血，则为同时并发椎体内静脉出血，若出血涌出速度快而量大，则为“粗口径骶椎椎体静脉”出血，此类出血较为多见，可先用手指压迫暂时止血，用消毒的特制不锈钢图钉加垫明胶海绵向骨孔内钉入，同时用钝头器械捣碎骨孔，压紧骨质，一般需2～5枚图钉可达到满意的止血效果，本组应用4例，成功3例。若仍不奏效，用绷带加压填塞盆底止血。③如果表面为骨面的渗血，即为“远侧骶椎骨面”出血，此类出血可采用局部电灼或冷冻止血，亦可用盆腔纱布填塞的方法止血。

参考文献：

［1］徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科技出版社，1993，269～273.

［2］王饮尧.骶前区静脉与骶前大出血［J］.实用外科杂志，1991，11(9)：430～431.

收稿日期：2000-02-26修回日期：2000-04-20