中图分类号：R735.3⁺7；R730.56文献标识码：B文章编号：1009-4571(2000)02-0199-01

我科1994年1月～1996年12月共施行直肠癌根治、乙状结肠拉出双套叠术27例，取得了较好疗效，总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组27例患者中，男19例，女8例。年龄33～69岁，平均年龄49岁。病史长者1年，最短者8天。27例中肿瘤下界距离肛缘3 cm的9例，距肛缘5 cm的12例，距肛缘7 cm的6例；肿瘤＜2/4周径11例；＞2/4周径16例；隆起型9例，溃疡型18例；肿瘤浸达肌层10例，达浆膜层者17例；淋巴结转移者21例，阴性者6例。直肠腺癌16例，粘液腺癌8例，直肠腺鳞癌3例。

1.2手术方法

腹内与会阴部联合切除手术操作步骤，切除范围同Miles术式，在直肠上动脉与乙状结肠动脉分支1.5 cm处找清Sudeck关键点，切断直肠上动静脉，距肿瘤上界5 cm处切断远端直肠，将乙状结肠残端经会阴创口拉出。在切除肠管残端正中上方3 cm处纵形进针，避开血管，缝针只缝浆肌层(深约0.5 cm)穿出，再将缝针在距上述进针处5 cm相对应的肠壁上，同法环绕肠壁5～7针，针距0.6 cm。在靠近结肠系膜缘时，上下进针间距离需缩短为3.5 cm，避免结肠系膜因套叠而影响血运，上述缝合完毕后再打结，打结同时用食指向远心端推缩两线间肠壁，便可形成由3层肠壁形成的套叠狭窄环，起到括约肌的功能。再在套叠上方5 cm处用同样的方法进行第二次套叠。清洗后，在会阴部创口左侧5 cm处另戳创口至骶骨前，置负压引流管。重建肛直角在其套叠环前缘的3～4针缝扎线分别与肛门前正中外括约肌环上缘正中距皮缘3 cm处会阴体缝合固定，使套叠环出口向上弯曲成一角度，以重建肛直角，系膜缘侧与尾骨区固定。在原膀胱(或子宫)腹膜返折处肠壁上纵轴方向折叠3 cm，横宽2 cm，使该区肠壁前曲成角(以加强重建的肛直角)，肠腔内形成月芽形瓣状，人工直肠瓣状起机械屏障作用。腹膜返折残缘及侧腹膜分别与拉到盆腔中的结肠系膜间断缝合固定，以牵拉下端套叠结肠防止脱垂，起侧韧带作用，关腹。

1.3结果

1.3.1并发症本组无手术死亡，拉出的肠管残端坏死1例，其残端坏死2 cm，经积极治疗而保守成功。骶前感染1例，尿潴留2例，性功能障碍2例。

1.3.2近期效果本组24例术后1～3个月排半成形便，每天4～5次，生活自理。术后半年以后排便次数每天2～3次。1年以后排便次数每天1～2次。随着时间推移，排便功能逐渐好转，3例随访2年，每天大便次数3～4次，为稀便。

1.3.3远期生存率本组27例均为根治性切除，随访3年者21例，存活18例，3年生存率85%，5年者10例，存活7例，5年生存率70%。

2讨论

直肠癌根治术式较多，既要保证手术彻底又要良好的肛门功能仍是研究的重点。我们在反复论证的基础上，对Miles术式进行了改进，行腹会阴联合切除后，不行乙状结肠腹壁造口，而行乙状结肠拉出及双套叠术。本术式优点是：①依据直肠癌淋巴引流有向上、侧方和远端三个方向的淋巴转移，根据Miles观点，行腹会阴联合切除，达到了直肠下端距肛缘7 cm以下的恶性肿瘤根治的目的；②结肠双套叠，增加了人工直肠瓣的作用，采用了肛直角成形术，这些联合措施缩小了肠腔，有缓冲减慢近侧结肠蠕动传输，阻挡或延缓大便排出，增加了水分的重吸收，粪便相对成形；③本术式避免了腹部人工肛门造口，增加了战胜癌症的信心和勇气；④本术式解决了因惧怕腹壁造口而延误治疗或拒绝手术，以及相关人群不良影响和严重社会问题。参考文献：

［1］席忠义.全结肠切除保留外括约肌肌环内回肠套叠式人工肛门术［J］.实用肿瘤杂志，1991，6：101-102.

［2］单治堂，罗云生，康晓保，等.直肠下段癌根治、乙状结肠折叠会阴部造口术［J］.实用肿瘤杂志，1991，6：103-104.

［3］徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科技出版社，1993，252-254.

收稿日期：1999-11-16

修回日期：1999-12-28