【摘要】目的：探讨降低食管癌、贲门癌切除术后吻合口瘘及狭窄发生率的手术方法。方法：对120例病人采用食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合法，并与同期采用传统双层包套式吻合法的88例相比较。结果：本组无吻合口瘘及狭窄发生，而传统吻合法颈部瘘发生率7.4%(4/54)，胸内瘘发生率为5.9%(2/34)。吻合口狭窄10例。结论：食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合法是一种操作简便，易于掌握，能有效防止吻合口瘘及狭窄的吻合方法，值得推广应用。

中图分类号：R735；R730.56文章标识码：B

文章编号：1009-4571(2000)01-0042-03

The Clinical Application of A Method of Esophago gastric Anastomosis-the Posterior Wall with Two Selected Sites and the Anterior with Gambee's Suture

ZHOU Ru-wuSI Qin-yingCHEN Jun-taoet al

（Qihe People's Hospital,Qihe 251100）

【Abstract】Objective：To discuss the relationship between the methods of esophago gastric anastomosis and the occurrence of the postoperative anastomotic leakage and stenosis in the patients with esophageal and cardiac cancer.Methods：The recommended method was used in 120 cases while the traditional method-double layers purse-string suture in another group (88cases). The incidence of the postoperative anastomotic leakage and stenosis was compared in two groups.Results：The Gambee′s grounp has no complications of anastomotic leakage and stenosis compared with the rate of anastomtic leakage and stenosis 5.9% in the traditional group.Conclusions：The recommended method of esophago gastric anastonosis could effectively prevent the complications of postoperative anastomotic leakage and stenosis.

【Key words】esophageal carcinoma;cardiac carcinoma;esophago gastric anastosis;anastomotic leakage；anastomotic stenosis

我们自1993年以来对120例食管癌、贲门癌病人采用食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合法，并与同期采用传统双层荷包式吻合法的88例相比较，总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组120例，男88例，女32例。年龄40～73岁。食管癌99例，贲门癌21例。颈部吻合90例，弓下吻合30例。双层包套式吻合组88例，男60例，女28例。年龄42～68岁。食管癌70例，贲门癌18例。颈部吻合54例，胸内吻合34例，其中弓上吻合5例，弓下吻合29例。

1.2手术方法

在拟食管横断处，以直角钳夹持，向上游离食管1 cm。紧靠直角钳切断食管后壁肌层，将近端肌层向下推剥0.3 cm，然后横断食管粘膜层，使环形肌增厚，粘膜层稍长。于胃底远端夹一肠钳，自胃底作一横椭圆形浆肌层切口，直径相同于食管直径。切开粘膜，于浆肌层切缘0.3 cm处环形剪除多余的胃粘膜，0.1%新洁尔灭棉球涂擦吻合口(若为贲门癌，切除后制成与食管同径的粘膜比胃浆肌层长0.3 cm的胃端吻合口切缘)。后壁吻合：将直角钳向上轻提食管前壁，可清楚显露食管后壁的层次。缝针先于食管后壁中点粘膜面进针，边距1 cm，贯穿缝食管全层后，再从胃壁中点浆膜面进针，边距亦1 cm，针自粘膜面引出。同法于食管胃吻合口的“两边角”各缝1针。将胃食管靠拢，助手将两侧粘膜层拉拢对齐后打结，先结扎中点缝线，再结扎两边角缝线。以此作为定点吻合缝线，并适度牵引，即将后壁划分为几个吻合区域，中间逐一加针缝合，针距0.4 cm，后壁一般缝合7～9针。前壁吻合，紧靠直角钳下方切断食管前壁肌层，向下推剥0.3 cm，紧靠直角钳横断粘膜层，取下标本。行前壁Gambee氏吻合，自两边角向前壁中点逐一缝合、结扎，边距1 cm，针距0.4 cm，线结打于腔外。最后两针缝后暂不打结，待牵出胃管进入胃中再行结扎。前壁缝合约需5～7针。贲门癌切除后行食管、胃端端吻合时，将胃口三角处与食管后壁中点对齐，行“8”字全层缝合，这样有利于三角处的严密对拢缝扎。其余缝合同上。对照组：为传统包套式双层吻合法。

1.3结果

本组120例术后无吻合口瘘发生，无死亡。术后3～36个月复查，无明显吻合口狭窄发生。传统方法吻合组：颈部吻合口瘘4例，分别于术后5天、7天、10天、13天发生，发生率7.4%(4/54)。1例死于吻合口瘘，纵隔感染、全身衰竭，其余3例痊愈。胸内吻合口瘘2例，分别于术后7天、9天发生，发生率5.9%(2/34)，2例均死于胸腔感染，全身衰竭。术后3～36个月复查，吻合口狭窄10例。

2讨论

吻合口瘘是食管外科中最常见、最严重的并发症之一。近年来虽然吻合口瘘的发生率有所降低，但国内文献报告仍在3.4%～6.27%，胸内吻合口瘘的病死率在50%以上^［1］，所以吻合口瘘依然是影响手术效果，直接威胁患者生命的严重问题。如何有效的避免吻合口瘘的发生，已成为临床医师普遍关心的问题。我院自1993年9月以来，对120例食管癌、贲门癌切除病人采用食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合法，无吻合口瘘发生，而同期采用传统双层包套式吻合法的88例，吻合口瘘的发生率为6.8%(6/88)。以往认为双层吻合或三层吻合法加强了吻合口的密闭性、牢固性，减少了对吻合口的张力。但国外Ifamilton及瑞金医院^［2］的动物试验均证实了二层或三层吻合法在显微镜下可见动脉供血不足、淋巴、静脉回流受阻。有人利用激光多普勒流速测定仪对比了一层吻合口、吻合器及二层吻合口血流情况，发现前者最优，吻合器次之，二层造成的供血障碍最为明显。食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合法实属单层吻合法，具有愈合过程较顺利的优点。

从组织学角度分析，食管和胃同处上消化道，共有粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜四层结构。但是各层组织的再生和愈合能力各不相同。粘膜上皮薄而脆弱，再生力强，对创面愈合十分重要。粘膜下层血管丰富，组织韧性大，可承受一定的拉力，肌层厚，但愈合慢^［3］。因此，正确的吻合方法实际上是使食管口和胃口的各层对位合拢，为组织的健康生长、上皮移行创造一个良好的客观条件。我们体会到本吻合法能够达到理想的创缘全层对位对合状态。首先，食管胃后壁两定点吻合的中间及边角三根缝线，是在直视下全层缝合，助手在直视下将食管胃粘膜对正合拢后结扎，完全实现了层次准确、对合严密确切。三针缝线使整个后壁分为二个象限，取其中二根缝线作为定点线，并适度牵引，使两定点之间的食管口和胃口的各层创缘均自然合拢于一条线上，便于缝合的准确，并减少了漏缝现象，确保了后壁的良好愈合。前壁暴露较好，易于缝合，但单纯的间断缝合，结扎时由于粘膜不能在直视下对拢，结扎后容易出现组织的对合重迭及歪扭，部分粘膜外翻等，而影响愈合。本文对照组6例吻合口瘘及以往的1例单层宽边吻合术后吻合口瘘的病人，经稀钡及泛影葡胺造影均证实为前壁吻合口瘘。分析原因可能与前壁吻合时组织层次对合不良有直接关系，前壁Gambee氏吻合则结扎后粘膜层自然准确对合，全层对位整齐，确保了前壁的良好愈合。单纯的Gambee氏吻合术行后壁吻合时，需置线完毕后，再依次结扎，在实践中，常因后壁暴露不佳，行Gambee氏吻合时操作不便、费时，结扎时，缝线多而乱。而后壁两定点吻合则弥补了Gambee氏吻合术后壁吻合的不足。另外，本吻合法可获得足够的食管切除长度，较传统双层吻合法可多切除食管2～3 cm，减少断端癌残留的发生。尤其对胸上段和颈段食管癌的切除更显优势，本组病例无1例残端癌发生。我们体会到食管胃后壁两定点前壁Gambee氏吻合术是一种操作简便、创缘对合整齐、愈合过程更符合生理的吻合方法，只要操作得当，完全能够达到防止吻合口瘘的目的。

吻合口狭窄的发生与吻合方法有直接关系。本吻合法属单层吻合法，较双层、三层吻合减少了缝合层次，异物刺激小，组织损伤少，粘膜层对合整齐准确，组织修复快，肉芽组织形成相对较少，术后不易形成吻合口狭窄。本组病人在随访中，无明显吻合口狭窄发生。

参考文献：

［1］邵令方，张毓德.食管外科学［M］.石家庄：河北科技出版社，1987，608-610.

［2］惠韵秋，尹浩然，林言箴.消化道一层吻合术［J］.实用外科杂志，1990，10(6)：330-331.

［3］孙长恩，周世文，李家成，等.胸内食管吻合的再手术治疗［J］.中华外科杂志，1995.23(2)：95-96.

收稿日期：1999-08-17

修回日期：1999-10-18