中图分类号：R737.31文献标识码：A文章编号：1000-7431(2000)04-0298-06

卵巢恶性肿瘤的发病率有不断上升趋势。其早期诊断率低，确诊时有60 %～70 %患者已属晚期。近10年来治疗方法虽有不断改进，但远期疗效提高不多，五年生存率仅25 %左右。故晚期卵巢癌(AOC)的治疗是目前妇科肿瘤研究的重点。现就近年来国内外的治疗进展作一综述。

一、手术治疗

晚期卵巢癌的治疗，手术仍具关键性作用。对晚期卵巢癌进行初次、二次细胞减灭术，对某些病例实施包括腹主动脉旁淋巴结清扫术、盆腹腔脏器切除在内的根治性手术，争取切净肿瘤或使残留病灶≤1 cm，甚至≤0.5 cm。

1.细胞减灭术(Cytoreductive Surgery)

首次细胞减灭术的价值也已成为共识。这要求术者尽力彻底切除卵巢癌的原发灶和所有转移灶，并要求肿瘤细胞减灭术向更广、更彻底的层次发展。只要病情许可，应更广、更彻底地切除原发灶和转移灶，使最大残存肿瘤灶小于0.5 cm，即肿瘤大块切除(debulking surgery)或细胞减灭术(cytoreductive surgery)。以Michel对152例AOC行减灭术的资料多因素分析后发现，残癌大小和生存率明显相关；2年生存率无残癌组为80 %，小于 2 cm组为49 %，大于2 cm组为22 %。目前大多数作者均主张满意的减瘤术辅以化疗可提高生存率。

成功的减积术可使病灶对化疗更敏感、更有效。GOG证实对次满意的减积术患者在短时间的化疗后，再行第二次细胞减灭术将改善生存率；而对于一线铂类化疗后无效的患者及缺乏有效的二线药物情况下，行第二次减灭术将产生过多的并发症而毫无益处。

2.腹盆腔脏器切除

晚期卵巢癌为达到根治目的，有时还需切除肠曲，结肠造瘘，切除胆囊、输尿管或脾脏等，使肿瘤体积减少，残癌尽量控制在1～2 cm甚至0.5 cm以下。

为了晚期卵巢癌手术的彻底性，包括肠切除术在内的多脏器切除术是否对生存率有影响?为此，Scarabelli^［2］对66例初治Ⅲc-Ⅳ期卵巢癌(每例直肠乙状结肠均有肉眼可见的病灶)进行直肠乙状结肠切除术使残癌小于2 cm，术后予以6个疗程铂类为主的化疗。多因素分析，残癌和肠壁肿瘤浸润深度和总的生存期、无复发期相关。残癌是最具复发、死亡预后价值的因素。24例无肉眼可见肿瘤的2年生存率为100 %，28例残癌小于1 cm为77.3 %。14例残癌大于1 cm，术后2年无一存活。作者认为对巨块型卵巢癌行包括直肠乙状结肠切除在内的手术，有助于使残存肿瘤减至最小，而达到减瘤的目的。至于盆腔脏器清除的范围，应结合全身情况、权衡利弊，以不危及生命、保证生存质量为前提。

3.二探术(SLL second-look laparotomy)

SLL 对完成初次手术、临床阴性者是一种最准确评价疾病程度的方法。同时前瞻性随机试验认为SLL也是一种有价值的早期评价治疗新疗法的方法。Lund根据109例Ⅱb-Ⅳ卵巢癌SLL手术结果，按照独立预后因子(第二次手术残余的肿块大小、治疗前组织学分化等级、治疗前身体状况评分)将病例分高危、低危组。多元分析表明3年生存率：高危组为15 %、低危组为87 %。故认为SLL能提供预后的信息以及做适量处理，是否有利于生存仍然不清楚。Friedman^［3］对78例已行满意细胞减灭术和化疗的晚期卵巢癌二次探查，所有病例临床缓解，且CA125值正常。结果除了初次手术肿瘤大小(P=0.0130)外，SLL的实施(P=0.0130)也是影响生存率的有关因素。

然而对SLL的临床价值也有不同意见。因为即使SLL阴性术后仍有很高的复发率。Carmichael研究342例经初次减瘤术和化疗患者。对197例临床阴性中的173例行SLL。53例病理阴性中有30例在2年内复发。Tuxen^［4］回顾性分析308例行SLL患者后认为SLL对常规卵巢癌的治疗作用微乎其微，特别是缺乏有效的二线治疗的情况下。目前仍没有前瞻性试验证实其对生存率有利。

SLL并非是所有卵巢癌的标准手术，二探术中只有发现临床阴性，病理阳性或微小病灶者通过适当治疗，才有意义。因此，应严格掌握指征，SLL的实施与否须权衡病人的具体情况、手术的并发症等因素而定。

4.腹主动脉旁淋巴结清扫术(RPLND retroperitoneal lymph node dissection)

由于卵巢癌易于腹腔内播散和腹膜后、盆腔淋巴结转移，而一般认为化疗对腹膜后淋巴结转移效果较差。因此，有选择地实施RPLND是有必要的。Tsumura报道137例卵巢癌行全面的腹膜后淋巴结清扫术后，盆腔(PLN)及腹主动脉旁淋巴结(PAN)转移率为21.9 %(30/137)，其中PLN(+)，PAN(-)有13例，PLC(-)且PAN(+)有6例，二者均阳性有11例。PAN是最容易转移的部位(17/137)。PAN转移不仅可通过直接转移，也可由PLN转移。系统的RPLND是了解淋巴结转移情况的必需手段^［5］。

淋巴结切除术在卵巢癌中的作用曾深受怀疑。米兰国立肿瘤中心为此进行了341例淋巴结清扫术。初次手术即行淋巴结清扫术的253例中，将淋巴结播散和分期、分级、组织类型一起评价后认为淋巴结转移与预后明显负相关。作者认为有必要实施根治性淋巴结清扫术。因为其不仅是作为分期的手段(由于淋巴管造影术的灵敏度低)，而且对某些病例是一种治疗方法。

Takahashi进一步发现腹膜后淋巴结转移和淋巴结切除术对3年生存率无明显改善。腹主动脉淋巴结和盆腔淋巴结切除术并非Ⅲ期卵巢癌的重要治疗手段。但是腹膜后淋巴结转移是最重要的预后因子之一。

关于腹主动脉旁淋巴结清扫的时机，近年来有新的观点。由于AOC初次手术中病灶较为广泛，同时进行腹膜后淋巴结清扫术延长了手术时间，而且增加了肿瘤污染腹膜后间隙的机会。因此，目前许多作者主张对晚期病例初次手术不宜进行淋巴结清扫术。而二探术阴性或基本切净者同期行淋巴结切除可能对生存率有意义。

药物治疗

在晚期卵巢癌治疗中化疗显得更为重要，而且病期越晚、肿瘤越大就越容易耐药。因此，新抗癌药的不断开发应用，是提高晚期卵巢癌疗效的主要途径之一。80年代以来，顺铂的联合化疗已成为初治AOC术后首选标准治疗。为减少毒副作用、提高疗效，继以出现了CP方案代替传统的CAP方案。在经济条件允许的情况下，也可选用TP方案(TAXOL、DDP)。若初次化疗方案无效，应立即改用二线药物。

(一)新抗癌药的临床应用

顺铂耐药后有些药物虽有一定的疗效，如：HMM、VP16、IFO、NVB等。但单药的有效率均不高。近年来已在临床应用对卵巢癌有效的药物有以下几种。

1.铂类为主的联合化疗

CP或CAP联合化疗仍是最经典的卵巢癌一线方案。初治晚期卵巢癌总反应率为47 %～52 %。意大利的前瞻性随机性试验对101例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌分二组；传统三周组(CTWS)(DDP 100 mg/m²每三周一次，共6次)及每周治疗组(AWS)(DDP 100 mg/m² 每周一次，三次后隔5周后重复一次)。AWS组CR为22 %。有效率为55 %，5年生存率是30 %分别较CTWS组的14 %、48 %、12 %为高^［6］。

将DDP的剂量提高或周期缩短，所带来的负面效应便是毒性作用的增加，不能常规应用。因此，临床正在研究的对卵巢癌有效，且毒性较顺铂低的铂类衍生药物有乐铂(Lobaplatin)、草酸铂(oxaliplatin)、Nedaplatin(254 s)。尚在研究的有enloplatin、ormaplatin(tetraplatin)、DWA2114R、CI-973［NK-121］、JM-216、LNDDP等。

Gietema进行的Ⅰ期临床研究认为，乐铂可用于持续72 h注射(45 mg/m²/72 h)或根据肌酐清除率调节剂量(30 mg^．m^-2至70 mg^．m^-2)连续5天用药。其剂量限制性毒性是血小板减少。Gietema^［7］进一步对22例难治及复发性卵巢癌的Ⅱ期临床结果发现，完全缓解4例，部分缓解1例，总有效率为24 %。反应率主要见于初次治疗后缓解期大于6 月的复发者。平均缓解期为治疗后8月。

此外，药代动力学显示草酸铂与卡铂比较有其优越性，草酸铂有较高的血浆蛋白结合力及血浆清除率。Soulie将草酸铂和DDP联合治疗耐药卵巢癌可获得40 %有效率，其中12例DDP敏感者有7例反应，13例DDP耐药者3例反应。也有作者采用草酸铂合并TAXOL方案，有效率达48 %(CR 1例，PR 14例)。其中18例DDP敏感者中6例有效，13例DDP耐药患者中9例反应，总生存期为25.2月^［8］。

研究证明更为新颖的铂类制剂如：254S也有较强的抗癌作用，并推荐此药作为晚期妇科癌肿化疗药物之一。

2.紫杉醇

TAXOL是卵巢癌最有效的药物之一，特别对晚期病例疗效较好。目前国内外学者正进行以紫衫醇为主的联合化疗用于初治或复治的卵巢上皮癌，以及对紫杉醇的剂量强度、合理用药时间等进行研究。初治晚期病例的化疗方案：

(1)TAXOL+DDP：Ⅲ期随机试验对386例Ⅲ、Ⅳ期次满意手术者比较TAXOL+DDP(TP)/DDP+CTX(CP)一线方案后认为前者有利于提高无疾病进展期(PFS)和总的生存期(OS)。欧洲6国前瞻性研究表明，TP方案可提高1.283年的期望寿命，是AOC最具价格效果关系的一线治疗^［9］。