中图分类号：R730文献标识码：A文章编号：1000-7431(2000)04-0307-03

发病率感染是癌症病人最常见的并发症和主要的死亡原因。据报道，感染在尸解中的检出率，在急性白血病中占70 %，慢性淋巴细胞性白血病中占80 %，淋巴瘤中占75 %，实体瘤中占15 %～40 %。^［1］

易感因素和发病机理癌症病人由于恶性肿瘤本身，皮肤和粘膜的损害，特异和非特异免疫功能受损，放射治疗和免疫抑制药物例如抗癌药物，肾上腺糖皮质激素等，尤其是抗癌药物除具有免疫抑制作用外，还可产生持续性严重的中性粒细胞减少，以上种种因素都减弱机体的抵抗力和防御功能，为感染创造了条件。

一、生理性局部屏障防御破坏对一部分危重癌症病人的感染是有意义的，不仅因为是恶性肿瘤的影响，也可以是抗癌治疗的结果。诱因很多，包括：1.细胞和体液免疫缺陷，2.肿瘤引起相关脏器的梗阻，3.白细胞减少症，4.粘膜破坏(呼吸道和消化道)，5.医疗器械产生的医源性损伤，6.中枢神经系统机能障碍，7.脾功能减退和脾切除^［2～5］。除外科尤其腹部外科手术对皮肤和粘膜的直接损伤外，放射治疗和抗癌药物对皮肤和粘膜的正常屏障作用产生严重的影响，使上皮功能紊乱，例如呼吸道粘膜纤毛损害致分泌排泄障碍。糖皮质激素目前也广泛应用于肿瘤的治疗中，与其他抗癌药物联合用于淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、也可用于减轻放、化疗引起胃肠道反应和骨髓抑制。长期应用可致皮肤粘膜的局部炎症反应受到抑制，但有助于感染的蔓延。

二、中性粒细胞防御机能降低严重的感染主要是白细胞减少症的结果。感染的机会与外周血中性粒细胞计数成反比。中性粒细胞绝对计数＜2000/μl称之粒细胞减少症，若＜1000/μl称之严重粒细胞减少或粒细胞缺乏症。若中性粒细胞＜2000/μl，感染发生率仅2 %，当粒细胞＜500μl，感染的危险性显著增加，发生率可达28 %～50 %。感染的发生也与粒细胞减少的持续时间有关，若粒细胞＜1000/μl持续1周或1周以上是全身真菌感染的主要发病机制，当粒细胞＜100/μl时，有可能发生播散性白色念珠菌病。感染后所致死亡率与粒细胞减少后持续的时间有关，若＜1000/μl持续1周以上，感染死亡率可高达80 %。以上情况往往在大面积照射(包括同位素内照射)以及绝大多数抗癌化疗药，例如烷化剂类、抗代谢药类、抗癌抗生素和植物碱类等治疗中常见的骨髓抑制所致的粒细胞减少症中出现。总之，粒细胞减少也是真菌感染，尤其是念珠菌和曲菌感染最重要因素。

三、免疫功能低下恶性肿瘤患者机体本身存在某种程度的免疫缺损(Immunocompromised host)且增加对感染的危险性。皮质激素、化疗和放疗都可使细胞免疫和体液免疫功能受损。粒细胞减少往往也伴有淋巴细胞减少。T淋巴细胞缺陷为主的细胞免疫功能低下常见于霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤和晚期实体瘤患者，体液免疫功能低下者可见于白血病和多发性骨髓瘤。一些非特异性白细胞免疫功能损害者主要表现在单核一巨噬细胞、中性粒细胞吞噬功能障碍或杀伤细胞(K细胞)和自然杀伤细胞(NK细胞)功能异常以及非特异性体液免疫功能失调例如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子和粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等细胞因子及补体等方面功能失调。

四、其它抗生素的不合理应用，尤其长期应用广谱抗生素，使胃肠道内革兰氏阴性杆菌和厌氧菌减少而念珠菌繁殖增强可诱发真菌二重感染的危险。近几年来骨髓移植和外周血干细胞移植综合治疗中，其成败的主要原因是机体免疫功能严重受损，从而增加了严重感染的危险性，虽然仍以细菌感染为最常见，但深部真菌感染也常发生并带来更高的死亡率。

(一)细菌感染

致病菌白细胞减少的最常见感染是革兰氏阴性杆菌^［6］。在马里兰(Maryland)大学癌症中心，206例细菌感染中约50 %由革兰氏阴性杆菌引起，＞90 %病人有三次革兰氏阴性杆菌检出记录，白细胞减少病人容易感染的致病菌有脆弱类杆菌等厌氧的革兰氏阴性杆菌。革兰氏阳性球菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌引起革兰氏阳性球菌感染比较常见^［7］。以下的细菌感染在癌症病人中也应考虑；①绿脓杆菌在革兰氏阴性杆菌感染中占25 %。肺是最常见感染部位，绿脓杆菌败血症的死亡率达60%。②粘质沙雷氏菌是非致病菌，多见于接受广谱抗生素和刚手术的病人。泌尿道和肺是常见感染部位，其中约30 %可产生败血症。③单核细胞增多性李司忒菌是革兰氏阳性杆菌，好发于淋巴瘤患者，可引起脑膜炎、脑炎、心内膜炎和败血症、死亡率高。④沙门氏菌以鼠伤寒沙门氏菌为最常见。腹腔内有肿瘤或肝转移的病人尤易产生，大多表现为胃肠炎，30 %可产生败血症。⑤结核杆菌结核感染是晚期霍奇金氏病常见的并发症，也可见于其它恶性淋巴瘤和支气管肺癌等。30 %呈播散性感染，死亡率可达17 %～48 %。⑥产气荚膜梭状芽孢杆菌寄生于胃肠道和阴道。90 %以上产生败血症，死亡率高。

治疗淋巴瘤白血病发热，起初体检证实无感染灶，通常需要立即建立非肠道大范围的抗感染治疗^［8］。有混合感染的病人常进展很快，要求尽早积极的治疗，在重危的白血病病人，选择两种以上杀菌剂和不同机制的抗生素药物，提供最有力的治疗。

氨基糖苷类如卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类以及半合成的广谱青霉素都是有效的广谱抗菌剂。半合成青霉素和头孢菌素毒性小。要注意的是氨基糖苷类可对肾脏和中枢第8对神经产生毒性。肿瘤病人有假单孢菌感染可选择庆大霉素和羧苄青霉素，在此前应获取培养和药敏结果，将能达到最有效的治疗。病人有肾功能损害，氨基糖苷类剂量要减少，这是主要的。

白血病、淋巴瘤病人由于血小板减少易出血可以输注血小板，在特殊感染者白细胞减少时可输注白细胞和给予GM-CSF或G-CSF。病人输注白细胞分离出的NCI—IBM细胞对控制严重细菌感染是有帮助的。血小板减少病人接受血小板输注后可引起血管内广泛凝固^［9］。近年应用基因工程技术从大肠杆菌中重组，纯化而制成的粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)具有刺激粒细胞、巨噬细胞系统增殖、分化、活化作用，并可提高它们吞噬细胞和消灭癌细胞的能力^{［10，11］}。每天注射200 μg或150 μg能取得良好效果^［12］。

(二)真菌感染

致病性真菌包括组织孢浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支和孢子丝菌属等，此类真菌所致感染多呈地区性流行。条件致病性真菌有念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、奴卡菌属等，此类真菌毒力低，一般不感染正常人，但在免疫防御功能低下者易感染。同样，应用抗生素7天或更长时间，就可增加霉菌感染的机会，因为药物抑制了正常内部菌群的生长^{［13，14］}。通常以下的情况是诱发的因素：①艾滋病。②中性粒细胞缺乏或减少症。③器官移植、骨髓移植。④恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病及大面积烧伤。⑤广谱抗生素或抗菌剂的反应。⑥肾上腺皮质激素的应用。⑦细胞毒类药物、免疫抑制剂的应用、放射治疗。⑧留置静脉导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术操作等。随着肿瘤治疗的生存期延长，晚期肿瘤病人的增多，真菌感染逐年有增加趋势。

治疗：①两性霉素B仍为最有效药物，对新型隐球菌、皮炎芽生菌、组织孢浆菌属，球孢子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等敏感。鞘内给药时宜与地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边缓慢注入以减少反应^［15］。真菌性肺炎可采用雾化吸入。②氟胞嘧啶对隐球菌属，念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，口服或静注，易透过血脑屏障、毒性小。③吡咯类抗真菌药包括咪唑组和三唑组。其中以酮康唑应用为多，对深部感染真菌具抗菌作用，对毛发癣菌等亦具抗菌活性^［16］。大扶康是90年代推广的新药，对肿瘤真菌感染，口服或静脉应用都有作用强、毒性小的治疗效果。④局部应用抗真菌药物有制霉菌素、克念菌素、金褐霉素等，用于消化道粘膜和皮肤粘膜、角膜溃疡。

(三)病毒感染

①疱疹病毒Ⅰ型疱疹病毒常引起疱疹性口龈炎、角膜结膜炎、疱疹性瘭疽，常见的皮肤疱疹感染、湿疹样疱疹、卡波济水痘样疹，疱疹性食管炎、支气管炎、肝炎、非致命性的病毒血症、以及脑炎。Ⅱ型疱疹病毒常引起疱疹性生殖器炎症，多见于妊娠期和伴肉样瘤病的妇女。疱疹病毒亦可引起口腔溃疡，急性咽扁桃体炎及疱疹性口腔炎。口腔溃疡多见于淋巴造血系统疾病的患者中。②巨细胞病毒可引起巨细胞病毒性单核白细胞增多症、巨细胞病毒性脑炎、肺炎，也可累及胃肠道，病毒播散亦可侵及眼、肝脏、心肌以及肾脏。常见于肾脏、骨髓移植病人和晚期肿瘤病人中。③水痘和带状疱疹病毒常引起皮肤感染、病毒播散引起肺和脑炎。常见于接受放疗、脾切除术和皮质醇治疗患者。④EB病毒可引起Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌。⑤乳多空病毒多发生于伴免疫抑制疾病和接受免疫抑制治疗患者中。⑥肝炎病毒常在霍奇金氏病和其他肿瘤患者中可见到。

治疗：①阿糖腺苷用于治疗单纯疱疹病毒脑炎、免疫缺陷的带状疱疹。②金刚烷胺盐酸盐对带状疱疹有效。③阿昔洛韦单纯疱疹脑炎为首选药物，亦可用于水痘带状疱疹病毒感染^［15］。④脱氧脲嘧啶类常用有疱疹净，局部治疗可用于单纯疱疹，近年静脉给药试用于疱疹性